手术方法：采用与间隙法相同的方法行胫骨及股骨远端截骨。通常在胫骨上方PCL止点处保留一个“骨岛”。在这种方法中，通过股骨远端的标志来确定股骨假体的旋转，典型标志为后髁轴线。通常在骨假体自后髁轴线向外旋3°，因为正常的胫骨关节面无论在膝关节伸直位还是在屈曲位，都不垂直于肢体力学轴，实际上有3°的内翻。与冠状面截骨比较，胫骨上端垂直截骨自外侧胫骨平台切除的骨质更多。当行垂直于力学轴线截骨使伸膝间隙呈矩形时，要使自股骨下端内侧髁切除的骨质比外侧髁多（图6-39）。为防止屈膝间隙不对称，在做股骨远端后侧截骨时将定位器向外旋转3°，这样自股骨内侧髁后面可切除更多的骨质（参见图6-39）。但当有内翻畸形需要做内侧广泛松解时，需要将股骨假体外旋，因为内侧松解有助于屈膝间隙的平衡。
图6-39 图 6-39当垂直于力学轴做截骨时，自胫骨外侧平台及股骨内侧髁切除的骨质要更多。（重绘自Krackow KA:The techinque of total knee arthroplasty，St Louis，1990，Mosby）
测量从股骨髁后部切除骨质的厚度，这个厚度应与所需股骨假体的厚度相等。这可以通过“后侧标准测量器”直接测量。另一个常用的股骨器械是“前侧标准测量器”，测量自股骨前侧皮质的截骨面至股骨后髁关节面的股骨髁前后尺寸。使用“前侧标准测量器”测量后髁截骨的大小及选择的股骨假体大小必须相同于或略小于测量的前后方的尺寸，以避免屈曲时紧张。理论上讲，“后侧标准测量器”在重建股骨远端原始大小方面更为精确，但前侧标准测量器对股骨前侧骨皮质造成缺口的危险小，并可使股骨假体前翼更可靠地放置于股骨远端前侧。
在个别情况下，如有一侧股骨后髁不对称性磨损、有创伤引起的骨缺损或股骨外侧髁发育不良，必须按照其它旋转标志相应地调整假体的旋转，例如髁上轴线及Whiteside描述的前后轴线。应利用完整的髁作为股骨后部截骨的指导。
3.关节线抬高：关节线抬高是指原始胫骨关节面至重建关节面垂直距离的增加（参见图6-11）。关节线抬高对于后十字韧带功能、侧副韧带功能及髌骨股骨关节的力学均有明显的
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影响。
PCL的功能依赖于精确地重建股骨和胫骨关节面的矢状面解剖形状及大小，也依赖于相对这些关节面精确地保留PCL的止点部及长度。关节线抬高往往发生在由于一侧副韧带薄弱而均衡侧副韧带的过程中。在这种情况下，PCL的某一段可被延长或“后移”（recessed）以保证它在轻度延长状态下起作用（图6-40）。有时必须切除PCL以达到侧副韧带的均衡，尤其是在合并有内侧副韧带（MCL）薄弱的膝外翻时。通过牵长薄弱的MCL可使关节线抬高，这时关节线的抬高超过了通过PLC延长或“后移”所能达到的长度。关节线抬高也会发生在选用了较小的股骨假体时。这样就人为地扩大了屈膝间隙，因此必须自股骨远端表面去除更多的骨质以使伸膝间隙与扩大的屈膝间隙平衡。有趣的是，PCL在这种情况下可能会功能良好。
图6-40 图6-40 通过自胫骨上表面及后十字韧带在胫骨上附丽的近侧部分将其松解，可达到使PCL“后移”。（重绘自Elizabeth Roselius Insall JN：Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty.In Insall JN,editor:Surgery of the knee,ed 2，New York，1939 Churchill Livingstone.）
关节线抬高的另一个原因是为矫正明显屈曲挛缩而进行的股骨远端额外截骨，这可通过后关节囊切除及后侧骨赘切除而避免，至少可以部分地避免。在因假体下沉而行翻修术或因感染而行切除性关节置换术后再植入假体时，伸膝间隙变窄可导致关节线抬高。当自股骨髁远端切除骨质比后方多时，股骨假体将不能模拟患病前的正常股骨，PCL的功能也有所改变或丧失。
关节线抬高亦可明显改变髌骨股骨力学特性（图6-41）。Figgie等曾研究了一些PCL 替代型假体的位置变化与术后髌骨股骨间疼痛及摩擦音的关系，他们发现关节线抬高超过8mm可引发髌骨股骨间疼痛，并且限制总的活动范围。髌骨下移，即关节线与髌骨假体底边垂直距离小于10mm时，亦与髌骨症状有关。在另外一项研究中，Figgie等指出关节线的抬高是一种不严重的对线异常，但可预示后期可能发生髌骨骨折。
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图6-41 图6-41 关节线抬高通过改变不同角度屈膝时髌骨上的接触区域，来改变髌股的力学特性。（源自Rosenberg AG,Andriacchi TP,Baeden R,Galante JO：Clin Orthop 236：106，1988）
4.髓内与髓外对线导向器：髓内导向器对全膝人工关节置换术中的股骨侧至关重要，因为股骨标志不易摸清楚。只有当股骨有严重的向外弓状畸形、骨折后畸形愈合、髓腔狭窄或在行同侧全髋关节置换术时做过填塞髓腔时，才使用髓外股骨导向器。将一个可以摸到的标志如心电图导联电极，放在髂前上棘上可有助于确定股骨头中心的大致位置。
对胫骨髓内导向器的使用有更多的争议。一种担忧是存在有脂肪栓塞的危险。Stern等发现在使用双侧胫骨髓内导向器行人工全膝关节置换的患者中，肺动脉压力要比使用双侧髓外胫骨导向器行人工全膝关节置换的患者及使用有髓腔交通的股骨髓内导向器的患者要高得多，心脏指数也轻度降低。但是他们认为这些轻度改变不能构成使用髓内导向器的禁忌证。Dorr等发现术后神经系统改变的发病率为12%，并且他们认为这是双侧全膝人工关节置换术后脂肪栓塞引起的，所以建议使用肺动脉压监测仪。
其他作者对髓内、髓外胫骨导向器的相对准确度意见不一。Brys等报道在使用髓内导向器时，胫骨假体的位置为90°，误差范围小于2°的达94%，而使用髓外导向器的假体位置只为85%。Dennis等则认为髓外导向器更为精确，达到上述标准的占88%，而使用髓内定位器放置的假体仅有72%达到上述标准。他们强调要将髓外导向器放置于踝关节中线内侧3mm ,以使其达到距骨顶的中心。Simmons等使用髓内导向器，在膝内翻患者中，有83%患者的胫骨假体获得了中立对线，而在膝外翻患者中仅有37%的胫骨假体位置正确。他们发现在膝外翻中弓状胫骨畸形更常见（图6-42），并建议术前在利用模板选择假体型号时要使用长的下肢X线片，并且术中要再次利用髓外导向器确定胫骨截骨的对线。
图6-42 图 6-42 弓形胫骨不能使用髓内导向器行胫骨截骨。
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（四）韧带平衡
韧带平衡必须与骨表面的准备相配合进行。在膝关节显露过程中应进行初步的松解，以保证合适的屈膝-伸膝间隙和股骨假体的旋转。在检查屈膝-伸膝间隙时、在假体试模复位时及在假体植入后可进一步进行韧带平衡。术后膝关节活动范围可因侧副韧带或PCL过度紧张而逐渐受限，但过度松弛也是不能接受的。作为总的标准，在已经内外翻平衡的膝关节假体上1-2 mm的误差是合理的。因为有髂胫束的动力性稳定作用，所以认为在伸直位时轻度残余有内翻松弛比有外翻松弛更易被接受。
1. 内翻畸形：内翻畸形是骨性膝关节炎最常见的畸形。开始的显露应包括在将深MCL从胫骨上剥离下来，直至膝关节的后内侧角，还要将其从半膜肌腱膜上剥离下来。骨膜下剥离松解胫骨上端3~5cm部分，撬起浅MCL和与胫骨骨膜连续的鹅足止点。必须切除股骨和胫骨上的骨赘，因为它们可顶起内侧软组织袖，而使MCL缩短。对于更严重的畸形，还需要松解PCL及后内侧关节囊以达到矫正。对于严重的内侧挛缩，无论有无外侧韧带薄弱，均要将胫骨骨膜再向远侧剥离4-5cm ，如果需要，可在这一水平上部分切除骨膜。在极少情况下需要这种松解，并且还应避免因松解过度而导致的外翻不稳。
2. 外翻畸形：出现于类风湿性关节炎和伴有股骨外侧髁发育不全的骨性关节炎患者的外翻畸形，常合并有膝关节屈曲挛缩或外旋挛缩。因为内侧软组织袖可能已经很薄弱，所以在显露有外翻畸形的膝关节时，必须仔细操作以避免破坏它。与内翻畸形的膝关节相比，其内侧软组织需要剥离的范围要小。应切除骨赘直至正常关节的边缘，以避免压迫软组织。
膝关节外侧软组织松解的顺序，可根据固定挛缩的程度及合并的畸形不同而有所不同。在显露过程中，自胫骨上松解外侧关节囊。对于较轻的畸形，通过松解关节线水平的髂胫束就可以达到足够的平衡。而对于较严重的固定畸形，必须将LCL（外侧副韧带）从外侧髁上剥离下来，如果腘肌腱阻碍矫形，也应一起剥离下来。PCL可起到中央限制带的作用，需要加以延长或松解（图6-43）。尤其在合并有屈曲挛缩的情况下，要将后外侧关节囊和腓肠肌外侧头从股骨上剥离下来。有时LCL的松解必须沿股骨向近侧延伸，撬开外侧肌间隔。这种向上剥离会因明显增宽了屈膝间隙的外侧部而导致屈曲不稳定。虽然股二头肌腱的松解或延长极少使用，但是也有人介绍过。
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图6-43 图6-43 后十字韧带可起到中央限制作用，需要加以延长或松解。（重绘自Krackow KA:The technique of total knee arthroplasty，St Louis，1990，Mosby.）
当外翻畸形和屈曲畸形同时存在时，快速矫正会引起腓神经牵拉而引起麻痹。某些作者已建议对于有严重混合型畸形的膝关节，要常规显露腓神经。另一种比较常用的方法是术后在一定屈曲角度下固定膝关节，以保证在逐渐伸膝的过程中逐渐拉伸腓神经。
在少数情况下，由于内侧副韧带的薄弱，不能达到足够的韧带平衡。对于年龄较大的患者，使用髁限制型假体可能是理想的选择。在这种情况下另一种选择是Krackow描述的MCL上移术，这包括将MCL的股骨起点撬起、向股骨近端上移并采用锁襻方式在韧带内缝合，用螺钉及垫圈将该缝线固定于欲附着的股骨内上髁处（图6-44）。
图6-44 图 6-44 内侧副韧带股骨止点上移，并用螺钉和垫圈固定于内上髁（重绘自Krackow KA:The technique of total kne arthoroplasty，St Louis，1990，Mosby.）
3.屈曲挛缩：在有固定的屈曲挛缩时，短缩的后部软组织将阻碍膝关节的完全伸直。矫正这种挛缩的第一步是，通过向股骨近端将粘连的后关节囊剥离到股骨上髁后部一小段距离来重建正常的膝关节后关节囊隐窝。这常在后髁截骨术后进行，并同时用弧型骨刀去除后髁的骨赘。如果股骨后侧大的骨赘位于关节囊隐窝，并与后关节囊粘连，则很难去除。可使用刮匙将骨赘后关节囊剥离下来，再向上剥离股骨后面及在必要时松解腓肠肌腱性起点，可进一步松解后关节囊。Insall倾向于对后关节囊直接切开，必要时可切开深部附着的腓肠肌。
另一种矫正屈曲挛缩的方法是自股骨远端切除过多的骨质以扩大狭窄的伸膝间隙。这一方法结合后侧松解术可导致前面讨论的关节线抬高。正如为平衡侧副韧带而抬高关节线的范围是有限度的一样，在矫正严重屈曲挛缩时抬高关节线的范围也是有限的，即使对于PCL替代型假体也是如此。当为达到膝关节伸直而切除过多的股骨远端骨质时，因为后侧张力带的作用，膝关节在完全伸直时是稳定的，但因侧副韧带相对比后侧软组织长，在轻度屈曲时，膝关节会缺乏内-外翻稳定性，在这种情况下，可能需要使用髁限制型假体。
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