S221省道 段改扩建工程项目
承包单位 合同号
监理单位 编 号
盖板安装现场质量检验报告单
C-1-32
施工时间 工程名称 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 施工单位自检 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 频率 结果 监理单位抽检 频率 结果 1 支承面中心偏位（mm） 2 结论： 相邻板最大高差(mm) 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
S221省道 段改扩建工程项目
承包单位 合同号
监理单位 编 号
箱涵浇筑现场质量检验报告单
C-1-33
施工时间 工程名称 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 施工单位自检 频率 结果 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 监理单位抽检 频率 结果 1△ 2 3 混凝土强度（MPa） 高度(mm) 宽度(mm) 明涵 4△ 顶板厚(mm) 暗涵 5 6 结论： 侧墙和底板厚(mm) 平整度(mm) 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
S221省道 段改扩建工程项目
承包单位 合同号
监理单位 编 号
倒虹吸竖井砌筑现场质量检验报告单
C-1-34
施工时间 工程名称 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 施工单位自检 频率 结果 项次 检验项目 规定值或允许偏差 监理单位抽检 频率 结果 1△ 2△ 3 4 5△ 结论： 砂浆强度(MPa) 井底高程(mm) 井口高程(mm) 圆井直径或方井边长(mm) 井壁、井底厚(mm) 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
S221省道 段改扩建工程项目
承包单位 合同号
监理单位 编 号
一字墙和八字墙现场质量检验报告单
C-1-35
施工时间 工程名称 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 规定值或 允许偏差 施工单位自检 频率 结果 监理单位抽检 频率 结果 项次 检验项目 1△ 混凝土和砂浆强度(MPa) 2 3 4 5 6△ 结论： 平面位置(mm) 顶面高程(mm) 底面高程(mm) 竖直度或坡度(%) 断面尺寸(mm) 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
S221省道 段改扩建工程项目
承包单位 合同号
监理单位 编 号
结构物基底现场质量检验报告单
C-1-36
工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 施工单位自检 频率 结果 监理单位抽检 频率 结果 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 1 2 3 4 5 基底土质 轴线平面偏差(mm) 基底高程(mm) 断面尺寸(mm) 外观 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日