外毒素的特殊表现 白喉毒素 心肌炎循环衰竭周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐抽角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素葡 呕吐腹泻 红疹毒素链红
斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞出血渗出↑ 皮肤坏死休克DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮 病原诊
断 3 求助于临床经验 感染部位 病史特点 临床特点 可能致病原 当地耐药状态 首选次选方案 常见泌尿系统感染的经验治疗 急性肾盂肾炎 轻度门诊病人 肠杆菌科多为大肠杆菌肠球菌 口服FQ AMCL口服头孢TMPSMZ 住院病人 同上 静脉用氨苄西林＋庆大三代头孢APpenFQ TCCLAMSB PIPTZ厄他培南 急性单纯性尿路感染 肠杆菌科大肠杆菌腐生葡萄球菌肠球菌 TMPSMZ-DSFQ 口服头孢呋南妥因多西环素TMPAMSB磷霉素 STD危险因素 沙眼衣原体 多西环素 阿齐霉素 复发每年≥3次 所有以上两项致病菌 复发时TMPSMZ长期口服 复杂性尿路感染 导管梗阻反流氮质血症移植后 肠杆菌科绿脓杆菌肠球菌 氨苄西林＋庆大PIPTZIMPMER 静脉用FQ万古阳性球菌青霉素过敏 无症状菌尿 学龄前 基于培养加药敏 孕妇 阴性需氧杆菌溶血链球菌 前三月定期检查阳性时予阿莫西林呋喃妥因口服头孢TMPSMZ三天 泌尿科介入如导尿 阴性需氧杆菌 尿培养然后MPSMZ－DS三天 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年无基 础疾病患者 肺炎链
球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体等 1 青霉素类青霉素阿莫西林等 2 多烯环素强力霉素 3 大环内酯类 4 第一代或第二代头孢菌素 5 呼吸喹诺酮类如左氧氟沙星莫西沙星等 老年人或有基 础疾病患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 1 第二代头孢菌素头孢呋辛头孢丙 烯头孢克洛等单用或联合大环内酯 类 2 β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂 如阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦单用或联合大环内酯类 3 呼吸喹诺酮类 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入院治疗但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染包括厌氧菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 1 静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类 2 静脉注射呼吸喹诺酮类 3 静脉注射β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂如阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦单用或联合静脉注射大环内酯类 4 头孢噻肟头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入住ICU的重症患者 A组无铜绿假单孢菌感染危险因素 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌等 1 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类 2 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 3 静脉注射β-内酰胺类β-内
酰胺酶抑制剂 如阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦 单用或联合静脉注射大环内酯类 4 厄他培南联合静脉注射大环内酯类 B组有铜绿假单孢菌感染危险因素 A组常见病原体＋铜绿假单孢菌 1 具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生如头孢他啶头孢吡肟哌拉西林他唑吧坦头孢哌酮舒巴坦亚胺培南美罗培南等联合静脉注射大环内酯类必要时还可同时联用氨基糖苷类 2 具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 3 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 熟悉药物的抗菌谱抗菌活性尤其是药动学特点 抗菌药物临床应用的基本原则2 一般血液丰富的组织肝肾肺中抗菌药物浓度较高在血供相对较差的部位腔隙骨前列腺浓度较低 血脑屏障极性大的药物不易进入脑组织 骨组织中以克林霉素林可霉素磷霉素注射和氟喹诺酮的浓度较高 前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入大环内酯类磺胺类喹诺酮类四环素类 胆汁中大环内酯头孢哌酮
头孢曲松利福平 易通过胎盘屏障 抗菌药在CSF中的浓度
脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度 MIC CSF浓度≥MIC CSF
浓度≤MIC
氯 青
链 苄星青 SD
氨苄阿莫 庆大 林
可
TMP
哌拉西林 妥布
克林 美洛西林 曲松 红
克拉 拉氧头孢
他定 苯唑
阿奇 吡嗪酰胺
唑肟 酮康唑 多
粘
INH
噻肟 08d
伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙硫异烟胺 西丁 氟
康唑 氨曲南
5FC 美罗培南
甲硝唑 四
氧氟沙星 伏立 环培
丙
氟
万古去甲万古 熟悉药物的不良反应以及患者的生理病理状态等合理用药特殊人群 抗菌药物临床应用的基本原则3 抗菌药物的不良反应 一毒性反应 抗菌药物各种不良反应中最常见的一种 严重程度随剂量和疗程延长而增加 主要表现在肾神经系
统肝血液 胃肠道给药局部等方面 肾毒性 大多数经肾脏排泄 肾小管中药物浓度较血中更高 严重肾小管坏死有的表现免疫反应性间质性肾炎 氨基苷与肾皮质特殊亲和力皮质中浓度是血中5-20倍 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 磺胺类酸性尿中形成结晶引起梗阻 RFP间质性肾炎 万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加 神经精神系统 青霉素脑病是对脑皮质直接作用发生毒性反应 用药后20-72h最快8h迟则9天 细胞外浓度8-10Uml可诱发癫痫 头孢唑啉头孢噻啶在肾功能不全病人出现惊厥等 氧氟沙星环丙沙星老年人
慎
用
因
为
易
通
过
血
脑
屏
障
出现多动自言自语幻视幻听等 甲硝唑共济失调 INH异烟肼EMB乙胺丁醇周围神经病变 万古霉素有
一定耳毒性 氨基糖苷类前庭功能听力损害链霉素 亚胺培南每日4g可出现惊厥 肝毒性 对肝脏直
接毒性刺激 或过敏反应 或影响酶的代谢 无味红霉素 肝毒性强 INHRFP 肝毒性药物 血液系统 氯霉素 再生障碍性贫血 胃肠道 大环内酯类引起恶心呕吐腹泻等 局部 青霉素肌注部位硬结形成 红霉素血栓性静脉炎 其他 1对牙齿的影响四环