中华外科杂志编辑委员会
2006年12月 《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》 手术部位感染的细菌学 最常见金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌 其 次G-杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌 皮肤携带致病菌G球菌 胃肠道胆道泌尿生殖道G-杆菌 结直肠会阴腹股沟粪便污染G-杆菌及厌氧菌 在任何部位手术切口感染大多由葡萄球菌引起 《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》预防性应用抗生素的适应证 一般I类即清洁切口手术大多无须使用抗生素 预防应用抗生素主要适用于II类 III类 《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》
预防性应用抗生素的适应证 1II类－III类手术胃肠道呼吸道
女性生殖道 2使用人工材料或人工装置的手术 人工关节置换术 腹壁切口疝大块人工材料修
补术 3清洁大手术手术时间长创伤大涉及重要器官 开颅手术心脏和大血管手术脾切除术 眼内手术
门体静脉分流术断流术 4病人有感染高危因素 高龄 70岁 糖尿病 免疫功能低下 器官移植者 营养不良 外科预防用药 清洁手术一般不用药 特定情况可用药污染机会多重要脏器或异物植入术高龄免疫缺陷 清洁污染手术 污染手术 手术部位感染或术后全身感染 针对性规范用药 常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择 头颈外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第
一代头孢菌素＋甲硝唑 心脏手术 第一二代头孢菌素 神经外科手术 第一二代头孢菌素头孢曲松 血管外科手术 第一代头孢菌素 乳房手术 第一代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术 第一二代头孢菌素 骨科手术包括用螺钉钢板金属关节置换 第一二代头孢菌素 胸外科手术食管肺 第一二代头孢菌素 常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择 胃十二指肠手术 第二代头孢菌素 胆道手术 第二代头孢菌素有反复感染史者可选头孢曲松头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟＋甲硝唑 结直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟＋甲硝唑 泌尿外科手术 第二代头孢菌素环丙沙星 妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟＋甲硝唑 注意对β-内酰胺类抗菌药物过敏者可选用克林霉素如果进行异物植入手术如人工心瓣膜植入永久性心脏起搏器放置人工关节置换等且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高可选用万古霉素预防感染 围手术期预防用药 大系列的临床验证证实 术前2～24小时给药其手术感染率为38％ 术后3～24小时术中开始手术0～3小时给药的手术感染率分别为33％和14％ 而术前0～2小时给药的感染率仅为06％ 反映术前2小时内给药的预防效果最好因此作为围手术期预防用药的规范 内科预防用药适应证 一或二种特定菌引起的感染可能有效 一段时间内发生的感染可能有效 原发病可治愈或可缓解可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆留相关标本送培养同时经验治疗 内
科预防用药 风湿热复发 流脑 结核病 新生儿淋菌衣原体
眼炎 卡氏肺孢子菌感染 百日咳 新生儿B溶血链 疟疾 抗菌药的联合用药 病原菌不明之严重感染如免疫缺陷者严重感染 单一抗菌药不能控制的混合感染病原菌≥2种 单一抗菌药不能控制的严重感染如感染性休克败血症等 病原菌易产生耐药的长程治疗如结核深部真菌感染 联合后减少药物毒性反应如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌前者用量可减少毒性减轻 一般药物不易渗入的部位脑膜炎和骨髓炎 繁殖期杀菌药青霉素类头孢菌素类万古霉素类 静止期杀菌药氨基糖苷类喹诺酮类多粘菌素类 速效抑菌药 红霉素四环素氯霉素 慢效抑菌药 磺胺类 Ⅰ Ⅱ 协同 Ⅱ Ⅲ 相加或协同 Ⅰ Ⅲ 拮抗 Ⅱ Ⅳ无关或相加 Ⅰ Ⅳ无关或相加 Ⅲ Ⅳ无关 注意作用机制相同的不联合使用 如何正确地联合用药 重视和加强病原学检查应尽早确立感染性疾病的病原学诊断 必要时标本培养药敏 抗菌药物临床应用的基本原则1 病原诊断 1 收集标本送培养测药敏 ＊规范 ＊必要时涂片染色 ＊标准化微生物实验室 痰培养
清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂痰及
片经
见生时
炎
症理作
细盐
胞水定
为冲
主洗量
方
做等培
培处
养
理
养
取支气管冲洗液洗刷液环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致常视为致病菌而反复变化的结果多为污染
菌或寄殖菌 血培养 畏寒寒颤时或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血抽
血
量
足
成
人
10ml
2-3以
次 上
床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介
拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊可先涂片染色 直接涂片
痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑白
脊喉
液患
加者
墨咽汁部混
合假
后膜
镜涂
检
片
免疫荧光酶标抗体检测结合直接涂片镜检 药敏判断标准及临床意义 药敏试验主要反映常规剂量下达到的血药浓度能否抑制杀灭致病菌 测试菌 并不能反映对所有器官组织感染的疗效 药敏结果与临床疗效的符合率约80 联合用药还需考虑达到协同相加无关或拮抗的结果 病原诊断 2 依据感染临床表现特点判断病原体 痰脓分泌物病人一般状况血常规 迁移性脓肿金葡萄化脓链 革兰阳性菌感染的临床 外毒素蛋白质多肽 发热高热及其毒血症表现面红皮肤发烫 心率加快脉洪大兴奋等 血象WBC增高中性↑ 特殊性表现见后 不同于革兰阴性杆菌内毒素血症神萎面色青灰四肢厥冷皮肤虎豹纹脉细速血压下降甚休克 WBC与中性增高不明显
抗菌药物临床应用
呼吸内科 吴永泉 基本概念 1抗微生物药物是能抑制或杀灭微生物用于病原微生物所致感染性疾病的药物包括抗菌药抗真菌药和抗病毒药 2抗菌药物是指对细菌具有杀灭或抑制作用的药物包括抗生素和人
工合成抗菌药主要用于病原菌感染的治疗 抗菌药≠消炎药 病原菌的分类 G球菌 金葡菌溶血性链球菌化脓性炎症蜂窝织炎 肺炎链球菌 大叶性肺炎 草绿色链球菌肠球菌心内膜炎 G-球菌 脑膜炎球菌 流脑 淋球菌 淋病
G杆菌 白喉杆菌 白喉 破伤风杆菌 破伤风 G-杆菌 痢疾伤寒杆菌 肠道感染 大肠变形杆菌 泌尿道胆道感染 绿脓杆菌 烧伤创面感染 流感百日咳杆菌呼吸道感染免疫力低下者 分枝杆菌结核杆菌 厌氧菌脆弱类杆菌 支原体支原体肺炎 衣原体沙眼 螺旋体钩端螺旋体病梅毒 立克次体斑疹伤寒蜱虫病 常用抗菌药分类 1抑制细菌细胞壁合成β-内酰胺类青霉素类 头孢菌素类其它类 2影响细菌胞浆膜通透性多粘菌素 3抑制细菌核酸代谢 影响叶酸代谢 磺胺类甲氧苄啶 TMP 抑制DNA合成 喹诺酮类沙星类 抑制RNA合成 利福霉素类RFP 4抑制细菌蛋白质合成氨
基
苷
类
链
霉
素
庆
大
大环内酯类红霉素 5 抑制β-内酰胺酶 克拉维酸舒巴坦 一．青霉素类 1青霉素G与青霉素Ⅴ 其抗菌谱窄虽然对革