五、居民和医务人员问卷调查记录表
调查对象： 考核单位： 考核时间： 年 月 日 考核人： 编号 核查方式 结果记录 备注 电话 面对面访谈 问卷实际得分 问卷应得分 现场抽查 考核记录 总计 满意度（%）： 说明： 1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。 2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画\√\。不需要核查的内容不用填 写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成\总计\。 3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。
4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。 5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。
项目执行指标调查问卷
核查表一 居民健康档案核查表
说明：
1. 随机抽取上年居民健康档案核查。
第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。
2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 回答 序号 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 联系方式： 2 居民健康档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？ ①有健康档案 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） ③没有健康档案（视为不真实，结束问卷） 2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心 （站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？ ①知道 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 2.4 居民健康档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访 （转入真实性核查） 3 居民健康档案真实性核查 3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容 （根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实） ①测量血压 ②进行心、肺等检查 ③生活方式（吸烟、饮酒 情况） ④疾病用药情况
3.2 这些体检服务是免费的吗 ①是②不是（收费金额及原因： ） 3.3 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真 实 4 居民健康档案规范性核查 4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服 务规范》要求 ①是 ②否（视为不规范） 4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范） ①性别 ②出生日期 ③联系人电话 ④血型 ⑤药物过敏史 ⑥既往史 ⑦家族史 ⑧残疾情况 4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。） ①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ⑤脏器功能 ⑥查体 ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况 ⑨健康评价 ⑩健康指导 4.4 居民健康档案记录是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间
核查表二 儿童健康管理档案核查表
说明：
1. 随机抽取上年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系 统管理服务是否符合国家规范要求。每县区至少核查20份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份，1岁及以上10份。
2. 根据核查情况，判断健康管理档案是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 回答 序号 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 儿童姓名 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 儿童年龄为： 月 1.6 联系方式 2 儿童系统健康管理档案规范性核查 2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服 务规范》要求 ①是 ②否（视为不规范） 2.2 最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏 目 （可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。） ①随访日期 ②体重 ③身长 ④听力（国家规范未要求的儿童不查） ⑤血红蛋白（国家规范未要求的儿童不查） ⑥户外活动情况（新生儿、3~6岁儿童不查） ⑦发育评估（新生儿、3~6岁儿童不查） ⑧患病情况（新生儿不查） ⑨转诊建议 ⑩健康指导 ⑾随访医生签名 2.4 儿童系统健康管理是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间：
核查表三 孕产妇产后访视档案核查表
说明：
1. 随机抽取上年孕产妇健康管理档案，根据档案记录，核查孕产妇产后访视服务是否符合国家规范要求。每县区至少核查20份健康管理档案。
2. 根据核查情况，判断产后访视档案是否符合国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 回答 序号 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 ②女 1.5 分娩时间： 年 月 日 1.6 联系方式 2 孕产妇产后访视管理档案规范性核查 2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫 生服务规范》要求 ①是 ②否（视为不规范） 2.2 是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28 天内进行了产后访视 ①是 ②否（视为不规范） 2.3 “产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。） ①随访日期 ②体温 ③一般健康状况 ④一般心理状况 ⑤血压 ⑥乳房、恶露、子宫、伤口情况 ⑦分类 ⑧指导 ⑨转诊 ⑩随访医生签名 2.4 孕产妇产后访视管理是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间：