核查表四 老年人健康体检记录核查表
说明：
1. 随机抽取上年65岁及以上老年人健康管理记录，根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合国家规范要求。每县区至少核查20份上年7月以后的健康体检表记录。
2. 根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合国家规范要求。
3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 回答 序号 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 联系方式 2 老年人健康体检记录规范性核查 2.1 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生 服务规范》要求 ①是 ②否（视为不规范） 2.2 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件） ①是 ②否（视为不规范） 2.3 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。） ①症状 ②血压 ③身高、体重 ④老年人生活自理能力评估 ⑤生活方式 ⑥视力、听力和运动功能 ⑦心、肺、腹部检查 ⑧空腹血糖 ⑨血常规和尿常规 ⑩肝功能和肾功能 ⑾血脂 ⑿心电图 ⒀主要用药情况 ⒁健康评价 ⒂健康指导 2.4 老年人健康体检记录是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间：
核查表五 高血压患者健康管理核查表
说明：
1. 随机抽取上年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，查对上年内最后一次随访的血压记录。每县区至少核查20份不失访健康管理档案。 2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 序号 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 联系方式 1.6 患病情况 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③其他 2 高血压患者健康管理档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③不知道（结束问卷，作为失访） 2.3 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访） 2.4 ①了解/记得 ②不了解/不记得健康体检情况 ③不了解/不记得面对面随访情况 高血压患者健康管理档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查）
回答
3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4 4.1 4.2 4.3 高血压患者健康管理档案真实性核查 您/核查对象上年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织 的全面健康体检吗？ ①接受过 ②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3） ③没有，与健康体检记录不符（视为不真实） 体检服务是免费的吗？（跳转到3.4） ①是 ②不是（收费金额及原因 ） 没做体检的原因是 ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他 您/核查对象上年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记 录不符，视为不真实） ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.6） ③没有，与记录不符（视为不真实） 与上年最后1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录 核实，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①询问症状 ②测量血压 ③询问用药情况 ⑤提供生活方式指导 高血压患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 高血压患者健康管理档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服 务规范》要求 ①是 ②否（视为不规范） 上年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情 况均视为不规范） ①有 ②有，未测量血压 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥上年没有体检 上年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情 况均视为不规范） ①达到国家规范要求次数 ②没有达到国家规范要求次数 ③没有随访
4.4 上年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。） ①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧转诊 ⑨随访医生签名 上年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国 家规范要求建议转 ①是 ②否（视为不规范） 上年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)： 高血压患者健康管理档案是否规范 ①规范 ②不规范 上年最近一次随访血压是否达标 ①是 ②否 4.5 4.6 4.7 4.8 考核人（签字）： 考核时间：
核查表六 2型糖尿病患者健康管理核查表
说明：
1. 随机抽取上年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，查对上年内最后一次随访的血糖记录。每县区至少核查20份不失访健康管理档案。 2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合国家规范要求，患者血糖控制是否达标。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 回答 序号 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 联系方式 1.6 患病情况 ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③其他 2 糖尿病患者健康管理档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 2.2 您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？ ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③不知道（结束问卷，作为失访） 2.3 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况 吗？ （可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访） ①了解/记得 ②不了解/不记得健康体检情况 ③不了解/不记得面对面随访情况 2.4 糖尿病患者健康管理档案是否失访 ①失访（结束问卷） ② 不失访（转入真实性核查） 3
糖尿病患者健康管理档案真实性核查