3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 糖尿病患者健康管理档案是否规范 ①规范 ②不规范 4.8 上年最近一次随访空腹血糖是否达标 ①是 ②否 考核人（签字）： 考核时间：
您/核查对象上年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织 的全面健康体检吗？ ①接受过 ②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3） ③没有，与健康体检记录不符（视为不真实） 体检服务是免费的吗？（跳转到3.4） ①是 ②不是（收费金额及原因 ） 没做体检的原因是 ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他 您/核查对象上年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记 录不符，视为不真实） ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.6） ③没有，与记录不符（视为不真实） 与上年最后1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实） ①询问症状 ②测量空腹血糖 ③测量血压 ④询问用药情况 ⑤询问饮食情况 糖尿病患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访 糖尿病患者健康管理档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服 务规范》要求 ①是 ②否（视为不规范） 上年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情 况均视为不规范） ①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问题未填写 ⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不正确 ⑦有，足背动脉搏动未测 ⑧上年没有体检 上年记录中面对面随访次数 ①达到国家规范要求次数 ②没有达到国家规范要求次数（视为不规范） ③没有随访（视为不规范） 上年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。） ①随访日期 ②症状 ③血压 ④空腹血糖 ⑤足背动脉搏动 ⑥生活方式指导 ⑦服药依从性 ⑧此次随访分类 ⑨用药情况 ⑩转诊 ⑾随访医生签名 上年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国 家规范要求建议转诊？ ①是 ②否（视为不规范） 上年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是(mmol/L)：
核查表七 重性精神疾病患者管理档案核查表
说明：
1. 随机抽取年重性精神疾病患者健康管理档案，根据上年记录，核查重性精神疾病患者管理服务是否符合国家规范要求。每县区至少随机抽查10份健康管理档案。
2. 根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合国家规范要求。
3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 回答 序号 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 性别 ①男 ②女 2 重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查 2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服 务规范》要求 ①是 ②否（视为不规范） 2.2 患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范） ①监护人姓名、电话 ②知情同意 ③既往主要症状 ④既往治疗情况 ⑤诊断情况 ⑥治疗效果 ⑦对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 ⑨经济状况 ⑩专科医生意见 ⑾医生签字 2.3 上年健康体检记录 ①有 ②没有，并注明原因（跳转到3.5） ③没有，且未说明原因（视为不规范） 2.4 上年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助 检查项目需注明原因） （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。） ①症状 ②体重 ③血压 ④血糖 ⑤一般体格检查 ⑥血常规（含白细胞分类） ⑦转氨酶 ⑧心电图 ⑨用药情况
2.5 上年记录中随访次数 ①达到国家规范要求次数 ②没有达到国家规范要求次数（视为不规范） ③没有随访（视为不规范） 2.6 上年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不规范） ①随访日期 ②危险性分级 ③症状 ④自知力 ⑤睡眠情况和饮食情况 ⑥社会功能情况 ⑦患病对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 ⑨住院情况 ⑩实验室检查 ⑾服药依从性和药物不良反应 ⑿治疗效果 ⒀转诊 ⒁用药情况 ⒂康复措施 ⒃随访分类 ⒄随访医生签名 2.7 对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？ ①是 ②否（视为不规范） 2.8 没进行随访管理的原因是 ①不知道 ②没时间 ③技术不够 ④患者或患者家属拒绝 ⑤其他（ ） 2.9 重性精神疾病患者健康管理是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间：
问卷一 国家基本公共卫生服务项目居民调查问卷
说明：
1.通过入户、电话或拦截调查等形式，随机访谈常住居民。被访谈居民是抽查的基层医疗卫生机构辖区内常住居民，并获得过国家基本公共卫生服务项目提供的服务。考核的每县区至少随机访谈常住居民30人，重点包括：慢性病患者8人、孕产妇8人、儿童家长8人、老年人6人。
2.了解服务对象对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务的综合满意程度。了解服务对象对基本公共卫生服务的知晓情况。 3.将各题选择结果填在“回答”栏中。
4.问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。
先生/女士：
您好！我是市（县区）卫生局基本公共卫生服务调查人员。为了了解居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作！ 问卷 序号 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 基础资料 地区： 省 市 县/区 村/社区 访谈对象类型 ①孕产妇 ②儿童家长 ③慢性病患者 ④老年人 姓名（选填） 性别 年龄 联系方式/电话（选填） 服务对象知晓情况 ①知道 ②不知道 回答 2.1 您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？ 2.2 您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？ （可多选） ①报纸 ②电视广播 ③基层医疗卫生机构宣传栏 ④社区宣传栏或告示 ⑤医务人员入户宣传 ⑥宣传单或宣传册 ⑦其他（请注明 ）
2.3 您获得基本公共卫生服务的种类是哪些（可多选）： ④儿童保健 ⑤预防接种 ⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处臵 ⑦老年人管理 ⑧慢性病管理 ①建立居民健康档案 ②健康教育 ③孕产妇保健 2.4 您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？ （多选） ①健康体检 ②随访 ③宣传健康知识（包括健康教育、生活方 式指导等） ④免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等） 3 3.1 3.2 3.3 服务对象综合满意度 您对您获得的基本公共卫生服务，在以下几方面的评价为： 基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分） 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供基 本公共卫生服务的方便程度（满分100分） 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的 基本公共卫生服务，对防病治病，改善健康的效果（满分100分） 3.4 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满 分100分） 3.5 总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/ 乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度 3.6 4
问卷实际得分（满分400分） 扩展问题