下肢、外阴及直肠静脉压增高，静脉扩张，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。 三、血液的变化 1.血容量
血容量于妊娠32～34周达高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。 2.血液成分
（1）红细胞：红细胞比容降低至0.31～0.34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，易缺铁。
（2）白细胞：从妊娠7～8周开始增加，妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。
（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及凝血活酶时间轻度缩短。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤溶活性降低。 kao120.com （4）血浆蛋白：主要是清蛋白减少。 四、泌尿系统的变化
肾血浆流量及肾小球滤过率增加，代谢产物排泄增多。
妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张、增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流易患急性肾盂肾炎。 第五章
第一节早期妊娠诊断 一、病史与症状
（一）停经：生育年龄妇女，平时月经周期规则。停经是妊娠最早和最重要的症状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。
（二）早孕反应：停经6周出现，妊娠12周左右自行消失。 （三）尿频：于妊娠早期出现尿频。 二、检查与体征
（一）乳房的变化：乳房增大，乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。 （二）生殖器官的变化： 阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。
黑加征——双合诊检查发现宫颈和峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连。
于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。 三、辅助检查
（一）B超：最早在妊娠5周时可见妊娠环。若见到有胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。 （二）妊娠试验：用酶联免疫吸附法检测尿液。
（三）宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片见排列成行的椭圆体。 （四）黄体酮试验：撤退出血。
（五）基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不下降。 kao120.com 第二节中晚期妊娠诊断 一、病史与症状
有停经史，腹部逐渐增大。妊娠18～20周感觉胎动，经产妇出现早些。 二、检查与体征
（一）子宫增大：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。正常情况下，宫底高度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降。
（二）胎动：于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。
（三）胎儿心音：妊娠18～20周听诊器闻及胎心。每分钟120～160次。可闻及脐带杂音与胎心率一致。 （四）胎体：于妊娠24周以后，触诊时能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。 三、辅助检查 （一）超声检测：
1.B超显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、胎心搏动以及胎盘位置，测量胎头双顶径，及胎儿畸形。 2.超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。 （二）胎儿心电图：于妊娠12周以后即能显示较规律的心电图形。 （三）胎产式、胎先露、胎方位
胎儿在宫内的姿势（简称胎势）为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。 1.胎产式
（1）胎产式——胎体纵轴与母体纵轴的关系。 （2）纵产式——两纵轴平行 （3）横产式——两纵轴垂直 2.胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。 考乐 网，医师考试专业网站
纵产式——头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。 横产式——肩先露。
复合先露——头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。 （四）胎方位
胎方位（胎位）——胎儿先露的指示点与母体骨盆的关系。
①枕先露以枕 ②面先露以颏骨 ③臀先露以骶骨 ④肩先露以肩胛骨 练习题：
1.胎盘由哪几部分构成（E）
A.羊膜、滑泽绒毛膜、包蜕膜B.羊膜、包蜕膜、叶状绒毛膜C.羊膜、底蜕膜、滑泽绒毛膜 D.羊膜、真蜕膜、叶状绒毛膜E.羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜 2.关于妊娠期母体心脏变化，下述哪项错误（E）
A.心脏容量至孕末期增加约10%B.心电图可出现轴右偏C.心率每分钟增加10-15次 D心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音E.心脏向左、向下、向前移位 第一节围生医学概念
是研究围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健——研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。 本文来自于<考乐网。 国际上对围生期的规定有4种：
1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长35cm）至产后1周； 2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长25cm）至产后4周； 3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周； 4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。 我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。 第二节孕妇监护 一、产前检查的时间 1.早孕
2.妊娠20周产前系列检查
3.妊娠20～36周间每4周检查一次
4.妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。 5.高危孕妇，酌情增加产前检查次数。 二、首次产前检查
（一）病史；全身检查；产科检查；辅助检查。 1.病史
（1）年龄：年龄过小过大。 （2）职业：接触有毒物质。
（3）推算预产期：月份减3或加9，日数加7。早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。
（4）月经史、孕产史：难产、死胎死产、分娩方式及产后出血史，新生儿出生情况。
（5）既往史及手术史：了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。
（6）妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。 内容来自kao120.com
（7）家庭史：有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。 （8）配偶健康状况。 2.全身检查
3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。 （1）腹部检查
视诊：腹形、瘢痕、水肿等。
触诊：腹壁张力 ，子宫肌的敏感程度，四步触诊法。 听诊：听胎心
（2）骨盆测量：外测量和内测量。 ①骨盆外测量
髂棘间径：正常值为23～26cm。 髂嵴间径：25～28cm。骨盆横径的长度。
粗隆间径：正常值为28～31cm。中骨盆横径的长度。
骶耻外径：测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。间接推测骨盆入口前后径的长度。 本文来自于<考乐网。
坐骨结节间径（出口横径）：测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。
出口后矢状径：正常值为8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和＞15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。 耻骨弓角度：正常值为90°为骨盆出口横径的宽度
②骨盆内测量（24-36周） 对角径（真结合径）：正常值为11cm。 坐骨棘间径：正常值约为10cm。 坐骨切迹宽度（骶棘韧带宽度）：代表中骨盆后矢状径，能容纳3横指（5.5～6cm）为正常。 （3）阴道检查：早孕初诊。于妊娠24周以后行骨盆测量。
（4）肛诊：胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。 4.辅助检查：常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查： （1）常规查肝肾功能、甲胎蛋白、血生化、心电图、乙型肝炎抗原等项检查。 （2）B型超声检查。 三、复诊产前检查
1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。 考 乐网，让医考变得快乐。 2.测量体重及血压，血尿常规。
3.复查胎位，听胎心率，尺测耻上子宫长度及腹围、下肢浮肿。 4.胎动计数、胎心监护。
5.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。
第三节孕妇管理
1.实行孕产期系统保健的三级管理 城市开展医院三级分工（市、区、街道） 妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。
农村开展三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。将高危孕妇或高危胎儿转诊。 2.使用孕产妇系统保健卡
使各级医疗机构和保健机构互通信息，加强协作，做到防治结合。 3.对高危妊娠的筛查、监护和管理 考 乐网，让医考变得快乐。
早孕初筛、产前检查筛出高危因素。专册登记，作特殊标记。及早转送上级医疗单位诊治。 第四节胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断 一、胎儿宫内监护 1.妊娠早期
确定子宫大小是否与妊娠周数相符。
B型超声检查，最早在妊娠第5周时可见到妊娠囊，多普勒超声在妊娠第7周时探测胎心。 2.妊娠中期
手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，B型超声检查胎头双顶径，进行胎心率的监测。 3.妊娠晚期
（1）定期产检：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B超检查：胎头双顶径，胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水等。
（2）胎动计数：30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。 （3）羊膜镜检查：羊水颜色。
（4）胎儿心电图监测：无创，在不同孕周多次监测。
（5）电子监测：连续记录胎心率的动态变化。子宫收缩、胎动记录，反映三者间的关系。 二、胎盘功能检查
胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。
1.测定孕妇尿中雌三醇值 正常值为15mg/24h尿，10～15mg/24h尿为警戒值。 2.测定孕妇血清游离雌三醇值 妊娠足月该值的下限为40nmol/L。
3.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值 妊娠足月＜4μg/L，提示胎盘功能低下。 4.测定孕妇血清催产素酶值
5mg/（dl?h）为警戒值，测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。 5.催产素激惹试验
无应激试验（阴性），催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。 6.阴道脱落细胞检查
舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。 胎动计数、B超生物物理相检测，均有实用价值。 三、胎儿宫内诊断
1.胎儿先天畸形的宫内诊断
（1）B超：无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。 （2）羊水：甲胎蛋白——诊断开放性神经管异常。
（3）羊水：乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用——提高诊断开放性神经管异常的准确度。 （4）羊膜腔内胎儿造影——胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。 2.胎儿遗传性疾病的宫内诊断
（1）妊娠早期取绒毛或妊娠中期（16～20周）抽取羊水行染色体核型分析。
（2）羊水细胞培养作染色体核型分析。 （3）羊水中的酶诊断代谢缺陷病。 四、胎儿的成熟度检查
1.正确推算妊娠周数。 2.尺测耻上子宫长度及腹围：以估算胎儿大小。 3.B超检查胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度。 4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：＞2——肺。 5.羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L（2mg/dl）——肾。 6.羊水中胆红素类物质值：OD450＜0.02——肝。 7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L——唾液腺。 8.羊水中含脂肪细胞出现率：20%——皮肤。 第六章
第一节决定分娩的三因素 一、 产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量——产力。 包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。 1.子宫收缩力
是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：
（1）节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。
（2）对称性：自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称向子宫下段扩散至全子宫。
（3）极性：宫缩以宫底部最强、最持久。
（4）缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。
2.腹肌及膈肌收缩力
是第二产程娩出胎儿重要辅助力量，还可促使胎盘娩出。 3.肛提肌收缩力
协助胎先露部在盆腔进行内旋转，协助胎头仰伸及娩出和胎盘娩出。 二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。 1.骨产道
（1）骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。
①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。 ②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。 ③入口斜径：平均值约为12.75cm。
（2）骨盆最大平面：此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。 考乐 网，医师考试专业网站 （3）中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。 ①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。
②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。
（4）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。
①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。
②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。