经后的老年妇女。近年生殖器结核的发病率有升高趋势 一、传染途径
生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。 本文来自于<考乐网。 常见的传染途径
1.血行传播 为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约一年内可感染内生殖器，由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。 2.直接传播 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器
3.淋巴传播 较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。 4.性交传播 极为罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播。
生殖器结核潜伏期很长，可达1－10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。 二、病理 考乐 网，医师考试专业网站
1.输卵管结核 占女性生殖器结核的90%－100%，双侧性居多，外观可有不同表现：少数在其浆膜面见多个粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎。 2.子宫内膜结核 常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%－80%。输卵管结核患者约半数同时有子宫内膜结核。病变首先出现在宫腔两侧角，随着病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏，最后代以瘢痕组织，可使宫腔粘连变形、缩小
3.卵巢结核 亦由输卵管结核蔓延而来，约占生殖器结核的20%－30%。因有白膜包围，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少，但由血循环传播的感染，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。 4.宫颈结核 常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，约占生殖器结核的10%－20%。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观不易与宫颈癌区别。
5.盆腔腹膜结核 盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。根据病变特征不同，分为渗出型及粘连型。 三、临床表现
生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重 （一）不孕
由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能；子宫内膜受到结核病灶的破坏也可致不孕，故绝大多数患者不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。 （二）月经失调早期
因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多。多数患者就诊时患病已久，子宫内膜已遭受不同程度破坏，而表现为月经稀少或闭经。 考乐 网，医师考试专业网站 （三）下腹坠痛
由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。 （四）全身症状
若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。 （五）全身及妇科检查
由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。
四、诊断
1.多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时； 2.慢性盆腔炎久治不愈时；
3.既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。 五、辅助诊断方法 1.子宫内膜病理检查
是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼，以预防刮宫引起结核病灶扩散。
由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能，如有条件可将部分刮出物或分泌物送结核菌培养。遇有子宫腔小而坚硬，无组织物刮出，结合临床病史及症状，也应考虑为子宫内膜结核，并作进一步检查。若宫颈可疑结核，应作活组织检查确诊。 考乐 网，医师考试专业网站 2.x线检查
（1）胸部X线摄片，必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。 （2）盆腔X线摄片，发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。 （3）子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：
①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状；
②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直； ③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶
④若碘油进人子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。 3.腹腔镜检查
能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处作活组织检查。作此项检查时应避免肠道损伤。 4.结核菌培养与动物接种
若有条件，将月经血或刮出的子宫内膜作结核菌培养或接种豚鼠腹壁上，但需时间较长，难以推广 5.其他检查
白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎；活动期血沉增快，但血沉正常不能除外结核病变；旧结核菌素试验阳性说明体内曾有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性表示未有过结核感染。这些化验检查均非特异性，只能作为诊断的参考。 六、鉴别诊断 1.非特异性慢性盆腔炎
慢性盆腔炎多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，经量一般较多，闭经极少见；而生殖器结核多为不孕、经量减少甚至闭经，盆腔检查时有时可触及结节。 2.子宫内膜异位症
子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处，如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重，经量较多，经诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查多能确诊 3.卵巢肿瘤
结核性包裹性积液时应与卵巢囊肿相鉴别，根据发病过程、有无结核病史、B型超声检查协助鉴别；结核性炎性附件包块表面不平，有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别。临床上有时将卵巢癌误认为盆腔
腹膜和生殖器结核，长期采用抗结核治疗，以致延误病情，甚至危及患者生命，故诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。 本文来自于<考乐网。 4.宫颈癌
宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡，与宫颈癌有时不易鉴别，应作宫颈刮片行细胞学检查及宫颈活组织检查。
七、治疗 l.支持疗法 2.抗结核药物治疗 3.手术治疗 八、预防
增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。 例题：
1.20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双向型曲线。本例最可能的疾病是（答案：C）
A.子宫颈管狭窄B.子宫发育不良C.子宫内膜结核D.卵巢睾丸母细胞瘤 E.垂体功能低下 第八节淋病（略） 第九节梅毒（略）
第十节生殖道沙眼衣源体感染（略） 第十一节生殖道病毒感染（略）
第十二节获得性免疫缺隐综合征（艾滋病）（略）. 第一节子宫内膜癌
子宫内膜癌，是妇科常见的恶性肿瘤，为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。 病因学
子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，可能与下列因素有关：
一、长期持续的 雌激素刺激 ：子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生及癌变。
（1）内源性雌激素：临床上常见的无排卵性疾病（无排卵性功血及多囊卵巢综合征）表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。分泌雌激素的卵巢肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。
（2）外源性雌激素：服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。
二、体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素，为 子宫内膜癌综合征 。 ? 肥胖：由于脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。 ? 糖尿病：糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。 ? 高血压：内膜癌伴高血压者较多。 ? 不孕或不育以及绝经迟的妇女。
三、遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。
根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可以分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化较好，预后良好，多发生于年轻女性；后者分化差，常见于年老、体瘦妇女。 病理改变
一、巨检：病变多见 于宫底内膜，以子宫两角附近居多。可分为弥漫型与局限型。
（一）弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。癌状常呈菜花样，从内膜表层长出并凸向宫腔内，充满宫腔申出并托出与宫口外，癌组织成灰白或淡黄色，表现有出血、坏死甚至还可以溃疡的形成。 （二）局限型：较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，外观则与弥漫型相同。 二、显微镜检 介绍5种类型： kao120.com
（1）腺癌：约占80%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。
根据分化程度癌组织分3级：I级（高分化腺癌），II级（中分化腺癌），III级（低分化腺癌）。 （2）腺角化癌（腺棘皮癌）：镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮。
（3）浆液性腺癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移。常见于年老的晚期患者。 （4）透明细胞癌：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的 鞋钉状细胞， 表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。恶性程度较高，易早期转移。 （5）腺鳞癌：含有腺癌和鳞癌两种成分。 考乐 网，医师考试专业网站 转移途径：
1.直接蔓延：癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管，下至宫颈管及阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。
2.淋巴转移：为内膜癌的主要转移途径，按淋巴管的途径转移。转移途径与癌灶生长部位有关，向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同（宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结）。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。
3.血行转移：见于晚期癌。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。 临床分期
目前一直用的是1971年FLGO分期，以及现在2000年FLGO的子宫内膜手术病理分期。 考乐 网，医师考临床表现
一、症状 极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：
（一）子宫出血： 绝经期前后的不规则阴道出血 是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。
（二）阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。
（三）疼痛：通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。
（四）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。 二、体征
（一）全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，出现恶病质。
（二）妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。
（三）转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。 诊断：
除根据详细病史、症状与体征外，最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。
一、病史子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不规则；常为不孕或产次不多，合并肥胖、高血压、糖尿病；若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。 二、临床表现 三、B超检查 四、分段诊刮
（一）除病史、症状和体征外，应根据分段刮宫病理检查结果，方可确诊。
（二）分段刮宫诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。行分段刮宫时，先刮宫项管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。 内容来自kao120.com
（三）其他辅助诊断方法细胞学检查（筛选检查用）、宫腔镜检查（可直视宫腔取活体组织送病理检查）、B超检查（了解内膜厚度，有无赘生物及肌层受累）。
五、其他辅助检查： 1.胞学检查
2.宫腔镜检查：镜检时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。 3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。 鉴别诊断
子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别：
一、绝经后出血 首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。
二、功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。 本文来自于<考乐网。
三、子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。
四、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。
五、子宫颈管癌 与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。
六、原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。 考 七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。 治疗措施（书）
子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。主要有手术、放疗、化疗及其他药物等综合治疗。
一、手术治疗 手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确决定手术范围。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术；Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激素治疗。否则，宜先行孕激素、放疗或化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。 二、放射治疗 腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。
三、放疗加手术治疗 放疗与手术合并治疗，是历年来争论很多而尚未完全解决的问题。术前加用放疗的好处是：①可使肿瘤的体积缩小，利于手术；②灭活癌细胞，减少手术后复发和远处转移的可能性；③减少感染的机会。故能提高手术治愈率。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者，术前腔内放疗，术后还应加用体外照射。 www.kao120.com
四、孕激素治疗 多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。
五、抗雌激素药物治疗 三苯氧胺（tamoxifen) 为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体（ER），占据受体而起抗雌激素的作用。
六、化疗 多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗；当受体阴性时，则更多采用化疗。 随访
（1）治疗后一定要定期随访，术后两年内一般规定要3至6个月进行随访一次，术后3到5年可以6个月甚至1年随访一次。随访内容主要包括妇科检查，这个时候一定要做三合症的检查。 考 乐网，让医考变得快乐。