角膜病： 掌握：
1. 角膜病的病理过程(书本的表)及治疗原则 2. 细菌性角膜炎（BK） 3. 真菌性角膜炎
4. 单纯疱疹病毒性角膜炎
1.角膜病的病理过程(书本的表)及治疗原则
原则：去除病因、控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成
① 抗感染：广谱抗生素，敏感抗生素
用药途径 ：局部点用；结膜下注射；全身用药 ② 扩瞳：1%阿托品眼水 ，复方托品酰胺眼水 ③ 辅助治疗：局部热敷、眼垫遮盖
④ 皮质类固醇：除变态反应性角膜炎外，慎用、禁用皮质类固醇 ⑤ 手术治疗
2.细菌性角膜炎（BK）
细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质，形成局部炎症 一、病因和风险因素
1、细菌性角膜炎的主要致病菌 目前我国主要致病菌：
(1)铜绿假单胞菌；(2)表皮葡萄球菌；(3)金黄色葡萄球菌 河南省眼科研究所6年中共分离细菌39个种属2044株，依次为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及蜡样芽孢菌 2.细菌性角膜炎的风险因素
局部：慢性泪囊炎；外伤、异物；角膜接触镜；倒睫；角膜暴露；污染的眼药制剂等 全身：营养不良；长期应用免疫抑制剂；糖尿病；严重烧伤；昏迷；高龄等 二、临床表现
症状：发病急，常在角膜感染后24 ～48 小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物
体征：眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖 不同致病菌感染角膜造成不同角膜病变特征
a. 革兰阳性菌感染常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿，伴有边界明显的灰白色基质浸润和
小范围的周边上皮水肿 b. 肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染造成的匐行性角膜溃疡，溃疡基底常
有坏死组织覆盖，溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展，后弹力层有放射状皱褶，易伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，常发生角膜穿孔 c. 革兰阴性细菌所致的角膜炎，如铜绿假单胞菌所致的角膜炎起病急，病情重，发展迅速，
由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶使角膜板层融解并迅速坏死，往往24小时波及全角膜，常伴有多量前房积脓，如不及时治疗，极易导致角膜穿孔和眼内炎 三、诊断
1. 根据病史，注意是否有外伤、泪道阻塞或泪囊炎、戴角膜接触镜史 2. 临床症状：注意病情发展速度和症状严重程度
3. 实验室诊断：
角膜病灶刮片检查 [A] 细菌培养加药敏试验[B]
4. 临床共聚焦显微镜检查 [C] 可以用于排除真菌或阿米巴的感染 四、治疗原则
1) 去除风险因素，如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等
2) 经验治疗，对于拟诊为细菌性角膜炎患者，开始时即按经验治疗，首选广谱抗菌药物滴
眼液进行治疗，对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行
3) 手术治疗，如药物不能控制感染，病情加重者应果断手术治疗，包括清创加结膜瓣遮盖
术、板层角膜移植和穿透角膜移植术
4) 辅助治疗，适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等 外用抗菌滴眼液应用原则
① 针对致病原选用相应有效药物（公认的品种）
② 选用抗菌作用强，局部给药毒性低、刺激性小、不易致敏的品种 ③ 避免擅自将全身用药的品种改为局部给药 ④ 青霉素，头孢类抗生素，因其致敏性及药物不稳定性，不易保存，不宜制成滴眼剂，需临时配置。考虑可能带来的不便性及风险，建议优先选择已经商品化的滴眼制剂。特殊细菌感染患者再进行配置 1.药物治疗
(1) 抗菌药物滴眼液的经验治疗
首选广谱抗菌药物——氟喹诺酮类如氧氟沙星和左氧氟沙星滴眼液等
对病情较重患者可以考虑两种抗菌药物联合使用——氟喹诺酮类+氨基糖苷类药物等 同时进行角膜刮片细胞学检查和细菌培养药物敏感试验等 (2) 个体化治疗
? 1. 对于严重角膜炎（深层基质受累或累及面积＞2mm，周围广泛浸润的患者），及时应
用广谱抗生素，先用冲击剂量（第1-3小时内加大用药量，每5～15分钟滴药1次，以后每30分钟～1小时滴药1次）好转后，应该适当地减少用药频率 ? 2. 对淋球菌性角膜炎使用抗生素（青霉素）全身治疗
一般来说，如果初始治疗后48小时没有好转或仅仅稳定，需要调整初始治疗方案 ? 3.对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行，但是实验室的结果不是绝对的，仍然需要
观察临床效果以便及时调整用药
? 4.对于正在使用糖皮质激素滴眼液的患者，如果怀疑有细菌性角膜炎时，应当减少或停
用糖皮质激素治疗，直到感染控制；当抗生素治疗明显有效，感染控制后的修复结瘢期，可加用低浓度的糖皮质激素滴眼液，用后至少1～2天内需裂隙灯检查患者 调整用药：细菌培养/药敏 2.手术治疗
羊膜移植术；结膜瓣遮盖术；部分板层角膜移植术；穿透角膜移植术
药物治疗无效、病变累及到内皮层或眼内、角膜穿孔、瘢痕形成，严重影响视力（视力<0.3 单眼<0.1） 3.真菌性角膜炎（FK）
真菌性角膜炎是真菌直接感染角膜引起的一种严重致盲性眼病，该病主要与农业外伤有关，是我国感染性角膜病致盲主要原因 一、病因和风险因素
1.我国真菌性角膜炎的主要致病菌：现已证实我国FK主要致病菌为镰刀菌属，约占感染病例的70-80%，次之为曲霉菌属，约占10%
2.真菌性角膜炎的风险因素
局部：植物外伤史；佩戴角膜接触镜史；局部使用糖皮质激素史；既往眼部手术史；局部使用抗生素史；眼表慢性疾病
全身：长期应用免疫抑制剂；机体免疫功能低下；全身使用抗生素史、糖皮质激素史 二、临床表现
? 症状： 感染早期眼部刺激症状较轻，病变发展相对缓慢，常表现为异物感或刺痛、视
物模糊，有少量分泌物；合并有细菌感染或滥用糖皮质激素会使病情迅速加重 ? 体征：真菌性角膜炎典型的角膜病变有 ：菌丝苔被 、伪足、卫星灶、免疫环、内皮斑 、
前房积脓
1) 菌丝苔被：表现为角膜感染处有灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽，有的为羊脂状，
与下方炎症组织粘连紧密
2) 伪足：在感染角膜病灶周围似树枝状浸润，称为伪足
3) 卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶
4) 免疫环：在感染灶周围，有一混浊环形浸润环，与感染灶之间有一模糊的透明带，称为
免疫环，此环的出现被认为是真菌抗原与宿主之间的免疫反应
5) 内皮斑：角膜内皮面有圆形块状斑，比KP大，常见于病灶下方或周围 6) 前房积脓：有前房积脓时说明感染已达角膜深基质层，部分菌丝已穿透后弹力层进入前
房。真菌培养的阳性率为47%。脓液较细菌性角膜炎粘稠，不易随头位移动 三、诊断
1. 病史：角膜是否有植物性、泥土等外伤史、异物史、眼部手术史或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素病史等
2. 体征：角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑、粘稠的前房积脓等典型的真菌性角膜炎的特征
3. 实验室诊断 角膜病灶刮片检查[A] 组织病理学检查[B] 真菌培养鉴定[C] 角膜病灶刮片检查
10%氢氧化钾湿片法 ：患者行表面麻醉后，在手术显微镜下，刮去角膜表面坏死组织，用眼科显微手术刀刮取病变明显处角膜组织，放在清洁的载玻片上，滴10%氢氧化钾1滴于标本上，覆以盖玻片，在显微镜下观察，此法快速、简便易行，阳性率可达到90%以上。 4. 临床共聚焦显微镜检查[C] 阳性率 96.9 %
优点：快捷、无创伤、可重复
缺点：无法对不同致病菌株做鉴别诊断 四、多元化治疗
① 药物治疗：早期应用抗真菌的药物
② 清创联合药物治疗：角膜溃疡清创联合药物治疗
③ 手术治疗：结膜瓣遮盖、板层角膜移植和穿透角膜移植术
④ 辅助治疗：适当应用胶原酶抑制剂、非甾体类抗炎药、睫状肌松弛剂等 1.药物治疗
(1)局部用药：在确定致病菌种前，应采取经验治疗
? 首选5%那他霉素滴眼液，或两性霉素B滴眼液30分钟1次,频繁滴眼，可联合0.3%氟
康唑滴眼液，24小时后改为每2小时1次维持
? 获得药敏结果后，选择其敏感药物治疗，一般联合应用2 种或2种以上药物，每1～2
小时滴眼1次
? 临床治愈后，应维持用药1～2 周，以防复发
(2)全身用药：应用于深层感染或病变侵入前房
? 伊曲康唑：200mg，qd，口服，持续用药不超过3周，注意复查肝肾功能 ? 氟康唑氯化钠注射液：首次0.4g，qd，静滴，次日起0.2g，qd，静脉滴注
? 静脉滴注伏立康唑：第一个24小时，每次6mg/kg,给药2次；维持剂量，每次4mg/kg，
给药2次/每日或者改为伏立康唑，200mg,口服，给 药2次/每日 2.手术治疗
a. 角膜溃疡清创联合药物治疗[A] 适应证:
角膜溃疡偏中心位置、浸润较浅，或位于中央但溃疡面积较小者，药物治疗效果较好 行溃疡清创治疗40天，溃疡愈合，遗留较淡斑翳
b. 结膜瓣遮盖术 [A] 行病灶清创联合结膜瓣遮盖2个月 c. 板层角膜移植术, LKP [B]
适应证：对于浅中层角膜感染，尤其是大面积、偏中心者 优点：
① 一次手术成功率达92.7% ② 免疫排斥反应率低于10%
③ 复发率 1998-2005年 7.8 % (17/218) 2006-2009年 1.9 % (2/102) ④ 非活性供体角膜易得，其远期疗效明显优于穿透角膜移植术 d. 穿透角膜移植术, PKP [C]
适应证:全层角膜感染；角膜穿孔；LKP术后复发 4. 单纯疱疹病毒性角膜炎 一、病因和发病机制
1.HSK是世界上最常见的感染性角膜病之一
? 单纯疱疹病毒引起，人是HSV-1唯一的天然宿主 ? 密切接触传染，引起眼部感染的主要是HSV-1病毒 ? 男性占64.5 %，女性占35.5 % ? 正常成人血清阳性率大于90 % 2.发病机制： A、原发感染
? HSV-1是嗜神经病毒
? 绝大部分病毒被机体的特异性抗体和免疫细胞清除 ? 1%-6%的初次感染患者会有临床表现 B、潜伏感染
? 病毒经周围神经末梢逆轴浆流运输到宿主感觉神经节内—三叉神经节（TG） ? 6个月～5岁的儿童60%有潜伏感染,成人100%有潜伏感染
? 除了TG外，我国学者首先提出角膜也是HSV-1潜伏感染和复发的源地 C、复发感染
? 潜伏在三叉神经节和角膜内的HSV活化增殖 ? 疾病的严重性和发作次数是多因素作用的结果 ? 与病毒株和它的毒力及宿主抵抗力有关 ? 复发诱因：与机体抵抗力下降有关 二、临床表现
1.原发感染：常见于幼儿
? 眼部主要表现为急性滤泡性或假膜性结膜炎，角膜 点状、树枝状上皮型角膜炎，眼睑
皮肤水疱和脓疱
? 可同时存在唇部和头面部的皮肤感染，常有全身发热和耳前淋巴结肿痛 2.复发感染：典型的角膜损害 分型：根据病变累及深度分为
-上皮型（点状、树枝状、地图状角膜炎）
-基质型（浅中基质型、深基质型角膜炎、深基质型又包括基质坏死型和盘状角膜炎） -内皮型（线状、弥漫型内皮炎）
分期：根据病程变化分为-活动期 -稳定期 -晚变期 三、诊断
① 反复发作的病史 [A] ② 典型的临床表现 [A]
③ 辅助检查：印迹细胞学检查 [C] 免疫病理学 [C] 四、治疗原则 1.药物治疗 2.手术治疗：
a. 羊膜移植术：
适应证: 角膜上皮持续性缺损或基质坏死型 b. 结膜瓣遮盖术：
适应证：不能通过羊膜移植治愈的偏位角膜溃疡、角膜小穿孔 c. 板层角膜移植术：
适应证：反复发作的深基质型；稳定期的角膜瘢痕，但内皮功能良好 手术方法：行深板层角膜移植术 d. 穿透角膜移植术
适应证：角膜穿孔、角膜全层感染、全层瘢痕，视力 < 0.1
上皮型HSK：早期应用有效的抗病毒滴眼液频繁点眼；禁用糖皮质激素，以防病变扩散 基质型及内皮型HSK：全身和局部抗病毒治疗，适当应用糖皮质激素
1.抗病毒治疗
? 局部首选：阿昔洛韦(ACV)滴眼液、更昔洛韦（GVC）滴眼液 联合更昔洛韦（GVC）眼膏 ? 重症患者全身静脉应用： 乳酸林格氏液 500ml ACV 0.25g ivdrop q8h 共用5～7天 ? 全身静脉应用5～7天后改为阿昔洛韦口服，需持续1～3个月
2.糖皮质激素的应用原则
有效抗病毒药物治疗的同时，联合糖皮质激素的应用 HSK上皮型禁止使用 HSK基质型 HSK内皮型 3.人工泪液 ? 辅助用药
? 缓解眼部干涩症状
? HSK反复发作致泪液中某些成分缺失 ? 长期局部用药毒性作用 4.抗复发治疗
? 阿昔洛韦口服