可区分为神经源性损害与肌源性损害,均表明来自椎管内病变。
1.神经根受累 如胫前肌(Ｌ4～5)、腓骨长肌(Ｌ5～Ｓ1)发现大量纤颤电位和正相电位,同时动作电位减少,而波幅、波宽无明显改变,则表明Ｌ5脊神经可能受累。若再在Ｌ5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位,则可确定Ｌ5神经根节段受累。如在Ｌ5支配的骶棘肌未发现异常电位,应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位,同时又有运动单位减少,而传导速度正常,动作电位幅度高、宽度大,表明脊髓病变的可能。
2.肌源性损害 肌电图所测骶棘肌的运动电位平均时限比正常值明显缩短,而无或很少(偶见)出现正相电位和纤颤电位等失神经支配的异常波形。动作电位亦无减少且波幅较低,宽度较窄、神经传导速度正常,则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。
二、确定病变部位 (一)腰椎管内病变
1.腰椎前屈后伸功能活动 腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%,其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰椎前屈活动中约75%主要依赖Ｌ5～Ｓ1节段间的功能(其余的25%功能由Ｌ2～5完成) 。当Ｌ5～Ｓ1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时,一方面腰椎管的容积变小,椎间盘后部纤维环向后挤出,黄韧带向前叠起,小关节突的挤紧,从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激可诱发临床症状;
另一方面主要由腰椎2～5节段完成后伸活动。以上情况使Ｌ5～Ｓ1节段影响较小,固而腰部后伸活动受限并产生神经症状,应考虑Ｌ3～4/Ｌ4～5节段的病变。同理,影响坐姿工作的运动节段应该也是Ｌ5～Ｓ1部位。
2.腰脊柱棘突旁或正中部位压痛,可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具
有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出;如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然,压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值,尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义,可以作为影像学检查前的筛选方法。 3.神经定位体征 具很高的诊断价值
(1)感觉减退或消失:腰背部感觉神经分布,主要为脊神经后支支配;椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配,肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变(如腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症)的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时,也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。
临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退,是椎管内外损害两者共同所有的体征。
①大腿外侧皮区。来自腰丛(Ｌ2、3)神经分支。 ②小腿前内侧皮区。来自腰丛(Ｌ.4)神经分支。
③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛(Ｌ5～Ｓ1)神经分支。
④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛(Ｌ5～Ｓ1、2)神经分支。
(2)肌力减弱:不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映Ｌ2、3、4节段性受累(伸膝↓);胫前肌肌力减弱反映Ｌ4节段受累(足背伸↓);伸拇长肌肌力减弱反映Ｌ5节段受累(拇背伸↓);足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映Ｓ1节段受累(足趾跖屈↓);但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作(金鸡独立)可提示Ｓ1神经节段受累与否。
(3)反射障碍:下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的
神经节段。膝腱反射降低或消失反映Ｌ3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映Ｓ1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象,多为脊髓损害性病变所致。
4.俯卧位屈膝伸髋试验:此项检查原来为股神经紧张的体征,但是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部痛或坐骨神经痛。下腰痛的来由是第二腰神经的传入分枝下行,并埋于后纵韧带,沿着椎体后缘向下,直达第五腰椎平面,所以屈膝伸髋时可能牵伸Ｌ2神经背根及其下行支,当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。坐骨神经痛的来由是相当多的病例第四腰神经与第五腰神经之间存在交通支,当屈膝伸髋时牵伸Ｌ4神经背根及其交通支,而引起Ｌ5神经根的刺激。若Ｌ4～5椎间盘突出刺激压迫Ｌ5神经根,此项试验可以阳性。但是,如Ｌ5～Ｓ1椎间盘突出刺激压迫Ｓ1神经根,此项试验不会引出下肢放射痛,所以能鉴别出Ｌ4～5节段与Ｌ5～Ｓ1节段神经损害。
(二)腰椎管外软组织损害
1.压痛点与牵涉痛
(1)腰臀部及下肢压痛点:下胸段或腰部棘突间、棘突旁、骶中嵴压痛点(棘上、棘间韧带);髂后上棘内缘及髂嵴后1/3压痛点(骶棘肌);耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌);髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌);胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊);腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜);髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌);骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊);髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌);髂前上棘后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、髂胫束);
坐骨结节外侧压痛点(股方肌);坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带);股骨大转子尖部压痛点(梨状肌);股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌);耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群);臀上皮神经压痛点;坐骨神经梨状肌下出口处压痛点;臀上神经梨状肌上出口压痛点;臀下神经梨状肌下出口压痛点;胫神经掴窝处压痛点;膑下脂肪垫压痛点;内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);外踝下方压痛点(腓骨长、短
肌腱及腱鞘)。跗骨窦(伸趾短肌、踝垫)、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)
(2)牵涉痛:椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散传射的径路较模糊,且不一定很远,少数情况可以抵达肢体末端。
①腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩→臀部、大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外侧、足背前外侧痛。
②臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生变性与挛缩→大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、足跟或足背。
③阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连、增生变性与挛缩→膝外方痛、膝前方痛、胫骨前方、足背或足跟痛;外踝下方痛、跟骨外侧痛、前足外侧痛。 ④内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害→臀部、小腿外侧、足部;大腿内侧、膝内方、小腿内侧、跟骨内侧、足内侧痛。
⑤腹外、内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性损害→胸廓外侧、腹壁痛、患侧下肢突发抽搐。
⑥腹直肌、棱椎肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害→下腹痛、或尿道口痛。 ⑦髂腰韧带炎性损害→腰股沟、髂嵴及大腿根内侧痛。
⑧骶髂韧带炎性损害→大腿外侧(骶髂短韧带)、大小腿后侧、足外侧缘痛(骶髂长韧带)。
⑨骶结节韧带炎性损害→大腿后侧内缘、小腿后内侧、足跟痛。
2.功能检查 可以对压痛点定位。 (1)直腿抬高试验; (2)屈膝屈髋分腿试验； (3)髋外展试验:臀中小肌; (4)髂胫束紧张试验; (5)髋内旋试验:梨状肌;
(6)骶髂关节试验:”4”字试验; (7)膑下脂肪垫挤压征; (8)麦氏试验; (9)抽屉试验;
(10)股神经紧张试验。
三、区别病变性质
依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质。
(一)椎管内疾患
1.极端或特异病变
(1)肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。 (2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。 (3)脊髓空洞症、多发性硬化。 2.常见疾患
(1)腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。 (2)胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)。 (3)腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。
(4)软组织损害(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。
(二)椎管外病变
1.极端或特异病变
(1)脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。
(2)脊柱损伤后遗症:挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。
2.风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。
3.脏器疾患和系统性疾患。肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患(甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症)。