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一. 腰腿痛多发，<疼痛门诊占20.21%，疼痛病房占35.71%>，原因繁多，病情复杂，诊断困难，疗效难以保证，为确保疗效，必须诊断明确，从繁多的病因复杂的病情中，辨析发病规律选择有效的治疗方法。 二. 1、辨别清楚腰腿痛的科室归属,避免延误诊治.。 2、针对疼痛的病因及病情特点，采取特效安全的治疗方法。3、知晓病人全身状况,确保治疗安全。
三. 辨别清楚腰腿痛的科室归属，避免延误诊治。各临床科室均有引起腰腿痛的疾病，只有辨别清楚腰腿痛的科室归属，才能将到疼痛科就医，而不属于疼痛科治疗的腰腿痛病人正确的转到相关科室，避免延误治疗。
四. 辨别清楚腰腿痛的科室归属，避免延误诊治。
1) 良性肿瘤：1、椎管内脂肪瘤。2、脊膜瘤。3、畸胎瘤。4、椎体血管瘤。5、椎体骨髓瘤。 2) 恶性肿瘤：1、股骨转移瘤。2、多发行骨髓瘤。3、肝癌骨转移。4、肾癌术后复发转移。 病例一、多发性骨髓瘤 男，71岁，开始诊断为腰椎间盘突出症，行推拿治疗后疼痛加重，一般情况恶化，请疼痛科会诊，查骨髓像异常浆细胞占80%。血浆球蛋白升高,尿本周氏蛋白阳性。腰椎MRI显示弥漫性和灶性浸润，矢状面T1加权像示椎体信号广泛减低，在低信号背景中可见多个结节状或斑片状更低信号影；矢状面STIR像示：椎体信号不均匀性升高，诊断为多发行骨髓瘤，转血液内科行积极化疗和支持疗法。
3) 骨性腰椎管狭窄症 ：有马尾神经受压缺血表现，间歇跛行，腰腿痛，但症状、体症分离，可借助CT确诊。这种病例，大多数可行非手术治疗缓解症状，但我科有20%病例保守治疗无效，转骨科行椎管扩大手术治疗，症状缓解。
4)真性腰椎滑脱症：病例二 女，45岁，韩国人。X线斜位片、CT片均示腰椎峡部裂，并1度腰椎滑脱，腰椎椎间关节半脱位，回韩国行手术治疗。
5)腰椎间盘突出症合并骨性椎管狭窄症或间盘钙化或马尾神经综合征。 五. 针对疼痛的原因及特点，采取特效安全的治疗方法。
1) 明确产生疼痛的原因以便采用对因治疗。神经阻滞疗法是治疗疼痛的有效措施，同时，还可打破病情发展的恶性循环，为治愈疾病提供条件。但是实践证明，尚有不少病例，神经阻滞的镇痛效果不持久，必须明确病因，采取对因治疗，才能从根本上解除疼痛。
⑴ 急性感染引起的疼痛，必须积极有效的抗感染治疗,才能彻底永久地解除疼痛。 病例一: 女，52岁，丹毒。 病例二: 男，46岁，脊柱炎。
⑵ 腰椎TB: 曾误诊为腰椎间盘突出症，来我院疼痛门诊，问出午后低热，盗汗史。化验：ESR87mm/h。CT示：L4.L5椎体破坏。 ⑶ 肌筋膜疼痛综合症(MFPS)
范围局限，痛点明确：病史短者痛点注射消炎镇痛液或激光治疗，病史长者再加用针刀疗法，均配用NSAIDs。范围弥散，痛点不明确者：采用中药汽疗，SSP，范围局限，查到压痛点后，再用注射和/或针刀疗法。
⑷ 脊神经后支卡压综合征(SPRCS)：腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛，放射至臀或股后可确立诊断。可行阻滞疗法，针刀疗法，冷冻疗法，射频疗法等治疗。
⑸ 小关节功能紊乱综合征(FJDS)：有外伤史，腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重，小关节投影处叩击痛。行小关节内注射，针刀行关节腔减压，再行手法矫治。
⑹ 强直性脊柱炎（AS）：综合治疗：可行中药汽疗，针刀松解，手法矫治，NSAIDs和特殊药物（火把花根，转移因子，SASP, MTX）治疗以及功能锻炼等。
⑺ 痛风：急性发作期：秋水仙碱，消炎痛； 非发作期：减少尿酸生成药—别嘌呤+速尿酸排泄药—丙磺舒
2）分析疼痛特点，确定病变位置。对于需要注射药物或针刀松解治疗的腰腿痛疾病，只有对病变准确定位，才能确保治疗到位，收到针到病除的效果。 仅举三种疾病为例
⑴ 腰椎间盘突出症：首先根据病人疼痛的分布区域和体征确定受累的脊神经，再沿该脊神经径路寻找病变，符合规律可明确诊断并确定病变位置。根据X 线平片或CT片测量准确定位，穿刺到位后将胶原酶溶液集中注射到椎间盘突出的部位，收到满意的溶盘效果。
⑵ 神经根炎：确诊，定位方法和程序同椎间盘突出症，只是CT发现的病变是变粗的神经根，注射的药物是消炎镇痛药。
⑶ 神经根粘连：溶盘术后或神经根炎侧隐窝注射后，疼痛消失或缓解，但约60%的病人仍有酸胀，麻木等不适，甚至近20%的病人下床后仍有根性疼痛。这多因神经根受压或发炎致水肿，渗出后，周围纤
维组织增生，引起神经根粘连所致。以往处理较困难。现采用椎间孔内口或/和外口针刀松解治疗，可收到立竿见影的效果。
六、知晓病人全身状况，确保治疗安全。为确保满意安全的治疗效果，在明确腰腿痛的原因及病变特点和部位的同时，还必须了解病人的全身情况，重要脏器功能，有无过敏史，对所计划进行的治疗能否承受以及可能出现那些不良反应，如何进行预防和处理等。对合并高血压，冠心病，糖尿病的病人，必须经过充分针准备，待血压，新功能，血糖接近正常范围后再实施特效的治疗方法。治疗中要严密检测，做好抢救的各种准备。对严重神经根炎引起的剧烈腰腿痛病人，必须充分估计到侧隐窝注射可能引起的药物渗透反应。 我们已遇到7例剧烈腰腿痛的病人，侧隐窝注射消炎镇痛液30分钟后阻滞高平面（达T4），血压下降，严密观察，吸氧和加快输液，血压在10分钟内恢复正常。这些病人在穿刺时均很顺利，回抽无脑脊液，快速注药时有明显的神经根刺激反射，即剧烈放射痛至主诉区域。我们分析，发炎神经根的鞘膜通透行增加，在高压注射消炎镇痛夜时，药液可缓慢渗入硬膜下腔乃至蛛网膜下腔。因此，现在我们规定，对神经根炎严重的病例，行侧隐窝注射消炎镇痛液时，一要先给试验量观察；二要注射压力小，注射速度减慢；三要延长注射后观察时间。 七．结语。
总之，在疼痛临床面对的腰腿痛病人，其病因，病情及病程进展各不相同，只有仔细辨析，才能正确处理，获得满意的临床效果。 中国疼痛论坛 作者: wcsc
一、分清种类
按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内外软组织损害所致。这 两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及 肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。 （一） 病史特点
静息痛与运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改 变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导 致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行 走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和 神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压 力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组
织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激 物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓 解这种病理性刺激。
腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜 产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等 加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从 而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影 响。
一日疼痛的变化。晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活 动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼 痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或 轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加 重。
下肢疼痛的性质。下肢疼痛（广义的坐骨神经痛）不论是牵涉痛抑或是放射痛均 可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛 ，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起 放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管力收缩，可 使椎体静脉丛内静脉压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而 加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而 且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经 休息制动后疼痛可自然消失。
病程演变特点。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解 ，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿 痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2-6周经专门 治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发 作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎 管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情 严重性的表现。
马尾神经损害是椎管内病变的特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿 瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，功能性损
害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性跛行， 一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛 即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，迈台阶或上下阶梯时出现扳足 。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部 与肛周的感觉减退或消失。
椎管内的极端情况。倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗 也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存 在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部 剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进 一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
牵涉性腰背痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处 浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛 。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉 。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤 维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即 内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病(如痛经、卵巢病 变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾 炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
（二）理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病 变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断 。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤 等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检 出率颇高。
胸、腹部垫枕试验临床意义
（1） 胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。
（2） 腹部垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。 腰脊柱侧弯试验临床意义
（1） ①脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者 ，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。
②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢