附表1 安全阀校验报告及原始记录质量抽查记录表 申请核准项目：安全阀FD1□ FD2□
序号 一、校验报告 1 报告格式的选用是否正确 填写方式（钢笔、签字笔填写或计算机输出）是否符合要求；是否有更改现象 “校验报告编号”是否符合机构规定，且报告各页是否均有一致的编号； “校验方式”、“使用单位”、“安全阀类型、型号”、“整定压力”、“密封试验压力”、“校验日期”、以及受检设备相关信息等栏目填写是否正确、齐全，且与原始记录一致 各分项目“校验结果”填写是否齐全且符合相应校验工艺和校验机构要求，并与原始记录一致 安全阀清洗、解体、维修的表述是否准确 数值修约、计量单位是否符合要求 是否有漏校、错校的项目 “批准（签发）”、“审核”、“校验”的签署是否符合要求，相应人员资格是否符合要求 注：采用电子签名时，校验机构应当有相应的规定确保受控 签发日期的时效性是否符合相关的要求 “校验结论”是否正确，是否符合校验规则的判定条件 结论页是否加盖了校验专用章或公章 相关要求 评定结果 1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃ 6＃ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 二、对应的原始记录 1 2 3 4 5 6 7 8 是否使用经校验机构正式发布的记录格式 是否用钢笔或签字笔填写，字迹是否清晰 更正是否采用划改，且有更正人签名和日期 编号是否符合校验机构的编号规则，与校验报告是否存在唯一对应关系 是否记录了主要仪器设备的名称、编号 安全阀相关信息填写是否齐全 是否详细填写各个项目的校验情况和校验结果（没有空栏） 数据的填写是否符合要求
序号 9 10 11 12 相关要求 对于校验方案（在线校验）执行过程中的变更，是否有相关的确认/审批手续 技术记录是否经过规定的审核 校验、审核人员资格是否符合要求 是否填写校验日期 评定结果 1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃ 6＃ 备注 序号 1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃ 6＃ 抽查的报告编号 相应的记录编号 对应的核准项目 存在问题说明： 评审人员： 年 月 日
注：1、“评定结果”的填写，符合要求的填“Y”；部分不符合要求的填“J”；不符合要求的填“N”；无此项时填“/”。
2、在“存在问题说明”栏内，对该评审部分存在的问题进行汇总说明，当该部分未发现问题时填写“未发现问题”。 3、抽查的报告和记录应覆盖申请核准的项目（含在线校验）。
附表2 安全阀校验现场跟踪检查记录表
申请核准项目：安全阀FD1□ FD2□
评审项目及内容 评审方法及要求 评定 结果 评审记录 □符合 □基本符合 □不符合 □不适用 1.是否做好了校验前的准备工作，如：委托单、接收登记表、派工单、作业指导书；校验仪器设备的配置与核查；安全防护用品的准备；在线校验时制定校验方案并向使用单位提出配合要求等 ①核查委托单、接收登记表、派工单、作业指导书。 ②在线校验方案。 ③检查校验检测仪器和设备的配置与核查情况；劳动防护用品的配置；校验警示标志的准备；原始记录等携带情况。 ④查向使用单位提出配合要求的见证资料。 □符合 2.进入现场之前是否配戴安全防护用品，开始校验之前是否确认了校验条件，并在相关位置放置校验警示标志 ①查校验人员劳动防护用品穿戴情况。 □基本符合 ②查校验人员对相应的校验条件的确认情况。 □不符合 ③查校验警示标志的放置。 □不适用 □符合 3.是否进行样品的标识及其状态标识，标识是否符合规定 ①查样品标识情况。 ②查校验过程中校验状态的标识情况。 □基本符合 □不符合 □不适用 □符合 4.仪器设备使用前是否按规定进行核查 ①查校验人员现场仪器设备使用之前核查/校对情况 □基本符合 □不符合 □不适用 ①查校验人员校验实施程序的符合性。 ②应检查项目的齐全性。 ③查校验方法的正确性。 ④重点抽校验项目、内容与方法的合理性、准确性。 □符合 □基本符合 □不符合 □不适用 □符合 6.校验过程的流转、处置等是否符合要求 查校验人员对安全阀校验过程中对流转、处置等过程的符合性 □基本符合 □不符合 □不适用 ①查校验过程中的项目变更的确认/审批过程和结果。 ②查校验过程中的项目变更情况告知使用单位的及时性 □符合 □基本符合 □不符合 □不适用 5.校验程序、项目、方法是否符合校验规则和校验细则/方案的要求 7.校验过程中的相关校验项目的变更是否及时进行确认/审批，并告知使用单位
评审项目及内容 评审方法及要求 评定 结果 评审记录 □符合 8. 记录是否及时，是否符合机构制定的记录填写要求 ①查记录填写的及时性。 ②查记录填写与机构要求的符合性。 ③查记录更正与规定要求的符合性 □基本符合 □不符合 □不适用 ①查校验用电与安全操作规程的符合性。 ②查在线校验登高作业时与安全规定的符合性。 ③查校验人员进入危险场所（高温、高压等）时与安全条件要求的符合性。 ④查其他违章操作情况 □符合 □基本符合 □不符合 □不适用 9.校验过程中是否遵守相关的安全规定 □符合 10.校验过程中技术问题的处理是否符合机构的规定 可模拟设定问题，查其处理情况 □基本符合 □不符合 □不适用 ①查校验人员对非标准校验方法应用的准确性。 ②查告知监察机构的见证。 ③查征得被检单位同意的见证 □符合 □基本符合 □不符合 □不适用 11.涉及非标准校验方法时，其应用是否符合规定 □符合 12.涉及维修时，其处置是否符合要求 ①查维修方法、程序、验证等操作的符合性。 □基本符合 □不符合 □不适用 □符合 13.现场校验结束前，是否对校验项目有无遗漏进行了核查 现场校验结束时，查校验人员对校验项目有无遗漏的核查情况 □基本符合 □不符合 □不适用 □符合 14.是否向使用单位告知校验结果（在线校验） ①查校验人员向使用单位出具校验结果的及时性。 □基本符合 □不符合 □不适用
评审项目及内容 评审方法及要求 评定 结果 评审记录 现场跟踪校验相关信息 安全阀使用单位名称： 安全阀型号： 安全阀出厂编号： 整定压力： 校验方式： □离线校验 □在线校验 校验人员/持证情况： 跟踪校验时间： 存在问题说明： 评审人员： 年 月 日 注：1、“评定结果”的填写，请在相应的“□”内画“√”；
2、“评审记录”的填写，评审结果为“基本符合”或“不符合”的，应在“评审记录”栏内对该要点存在的问题进行简要的描述；
3、在“存在问题说明”栏内，对该评审部分存在的问题进行汇总说明。当该部分未发现问题时填写“未发现问题”。