2016年科室综合目标管理责任书（内科普通模板） 一、医疗质量管理( 600 分） 考责分核任指标名称及基本要求 计分方法 值 时部限 门 1.科室质量与安全管理小组活动是否遵照本年度医疗工作重点制定计划并每月有效实施、科室质控员医月是否针对医务科质控要求进行质控，缺1项扣1分；科室质量管理持续改进 10 务度 2.跨专业收治病人发现一例，扣10分，2例直接扣科 至30分；3.住院病人量较上年同期每增长一个百分科点加1分，最高加至10分。 室1.科室有无缩短平均住院日的具体措施，科室是否质对住院超过30天患者做为大查房重点；2.每季对平医季量平均住院日管理，住院超30天病人管理 11 均住院日和术前平均住院日有分析，根据实际情况务度 管扣分，对于反复办理出入院大于3次的科室，本项科 理不得分。 30医分 月未制定本专业应急救治流程或流程可操作性不强扣务科室应急救治流程及演练 4 度 2分，演练无效果评价，直接扣至4分。 科 医科主任参加医务科医疗安全例会情况（包括科主任协调月科室主任缺会1次扣2分，迟到1次扣1分，他人务5 会） 度 替会1次扣2分， 科 医医月医务科每月组织质控员检查，按照医务科医疗核心务疗医疗制度落实 20 度 制度检查各项指标扣分。 科 制度医医务科抽查大查房，未按照大查房时间进行者，扣月落务大查房 3分，科主任查房不规范直接扣5分。每月度公示5 度 实科 科室大查房质量排名。 与医疗每季度每个科室至少上报医务科1例巡诊病例（非质运行病历，可以是明确诊断的复杂病历，也可以是量涉及2-3个或者多学科的病例，诊疗过程中存在难医季持病例巡诊（疑难危重病例多学科讨论） 12 点、疑点并最终解决的病例。），由医务科组织相务度 续关专业及全院住院医师
参加，未提交扣10分，准备科 改不充分，讨论欠规范扣5分.本年度未达到3次以上进的直接扣至20分。 37分 医发生纠纷或投诉后科室是否积极处理并组织全科讨 5 月医疗论，对存在的差错是否有整改措施。如无，扣当月科室医疗安全管理 度 务安科室医疗安全管理分3-5分。 科 全
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医年医院组织的法律法规知识培训，参加人员少于90%分 2 务度 不
得分。 科 一医票月发生医疗事故科室，当月医疗安全分全扣，并不能务医疗事故 否度 参加当年度评奖 科 决 一医票月存在明确过错并赔偿额在5万以上，当月医疗安全重大医疗纠纷 务否度 分全扣，并不能参评一、二等奖 科 决 医月存在明确过错并赔偿额在5万以下，扣当月医疗安务中等纠纷 10 度 全分20分，并不能参评一等奖 科 发生一例一般纠纷扣5分，并加扣科室管理分5分。医月一般纠纷（1万以下）和医疗投诉 10 当月发生1次投诉扣2分，2次以上扣10分并加扣务度 科室管理10分 科 医注：因当年新开展技术、项目，而产生的技术性过错，以及无过错补偿或费用减免，当月医疗安全扣分减半。 务科 1、终末病历按照《病历书写规范》扣分，最高扣至医月20分。2、患者出院后72小时病历归档率未达80%，终末病历质控 20 务度 按照医院《病历管理规定》扣罚3、病案首页数据科 病质量优秀率≤80%本项不得分。 历1、出科病历网上质控率未达100%，本项不得分，医质月科室病历质控管理 10 对本科室医师书写的病历未进行评价分析扣5分。务量度 年内科室质控率未达100%≥3次，本项不得分。 科 48医务科组织的病历抽查、联合检查等按照病历书写分 医月规范扣分标准扣分。知情同意书缺患方签名者直接运行病历质
控 18 务度 扣至48分，缺医师签名或手术知情同意书缺手术者科 签名本项不得分。 科室开展一、二、三类新技术前是否按规范要求进医严格落实医疗新技术的查新及技术准入，新技术开展前年行申报，是否经审批后开展，未申报或未经批准开务 医申报率100%。 度 展新技术直接扣至6分 科 疗医技新技术，新项目，科室存档，医务科备案资料完整年务建立新技术、新材料、新业务档案，资料完备 2 术度 得2分，档案不全扣2分 科 准入医年所有国内进修的医师，回院以后必须上报医务科进管务进修医师 2 度 修汇报，未上报者扣2分 理科 8医未在授权范围内进行手术、麻醉、介入等高风险技医师在授权范围内进行麻醉、手术、介入等高风险技术月分 务术操作（发现1次扣1分，超过3次加扣科室管理4 操作 度 科 分10分。
医注：本年度未开展新技术直接扣至
3分，并不能参加综合目标一等奖
评选 务科 医年1、年内参加医务科组织的培训出勤率60%以下，本务三基三严培训出勤率达到90% 10 度 项不得分，50%以下，再加扣科室管理分10分； 科 临床医年参加医务科考核，80分以上为合格，合格率70%以技务三基三严考核合格率100% 2 度 下，本项不得分，50%以下，直接扣至15分. 能科 15是否有详实针对本专业基本技能及诊疗规范与指南医分 月的培训计划，无则扣2分；仅有计划并未组织有效务科室培训 3 度 实施直接扣3分。对新指南未组织全科培训，直接科 扣至15分。 医建立科室抗菌药管理数据库（登记本），是否每月月务科室抗菌药物使用管理 3 对全科每一名医师抗菌药物使用情况进行分析评价度 科 并与科室绩效挂钩，无则扣3分 医合务根据科室抗菌药物使用，指标值达标情况等
进行扣理月科、科室抗菌药物合理使用情况 7 分 用度 药药剂15科 分 每月抽查处方（医嘱）根据处方点评结果，进行医师公示和科室处罚，发现一例不合理用药扣2分，医月每年度出现二例以上加扣科室管理10分，年内被公务处方、医嘱点评 5 度 示3次及以上医师取消年度评优资格，科室合理用科 药分值全扣。 合理医用月合理用血率必须达到100%，具体情况按医务科输血临床用血相关规定落实 10 务血度 管理制度中对临床医师合理用血评价指标扣分。 科 10分 效率指标：平均住院日、平均住院费用（每项较上医年年升高，可直接扣至2分）；科室有每季度、半年务效率指标 2 临度 和全年工作总结，无总结可扣至10分 科 床未开展临床路径-10分，入径率低于40% 扣10分，路医进入临床路径的患者入组率（入径率大于70%） 月入径率在41%-69%扣5分，完成率低于90%扣2分。径 16 务综合科室无明确临床路径病种者可结合其他科自行选度 （年底入径率大于70%加5分，入径率达不到70%管科 择。 直接扣至20分。） 理20医季按时完成临床路径网络直报及院内数据上报；查科分 务临床路径上报及表单填写质量 2 度 室登记本，提供不出有关数据的科室扣10分。 科
单病种医月未按时完成单病种网络直报及院内数据上报扣
2管无单病种
科室选择科室第一位疾病进行管理 2 务度 分，按医院单病种考核指标扣分 理科 2分 对参加医务科安排的对口支援工作包括下乡人员管医月口2 理，不服从受援医院工作要求或未完成对口支援任务度 支务要求的扣5分； 科 对口支援、医联体工作，技术服务活动 援医年积极参加合作医院组织的病例讨论、学术沙龙及会医 3 务度 议。医院安排不参加的科室扣
3分。 联科 体工医年科室每年去合作医院进修、短训1-2人，少于一人作进修人员数量指标 5 务度 不得分 10科 分 满意质月度 患者对本科室的满意度≥95% 5 每降低一个百分点扣1分，直至扣完 管度 5办 分 质±月综合评价，酌情扣分。 管院级质量控制专员 质 5 度 办 控员评质±月价 科级质量控制专员 综合评价，酌情扣分。 管 3 度 办 不良质事管件 年按医院要求指标进行评分。日常上报由医务科管理，办 不良事件 5 上度 统计。 医务报 5科 分 质根据《质量管理年活动实施方案》，要求质控员每质控科室质控主题上报 月月6号前将当月质控主题及会议召开时间电话或通 2 管主与学习 度 过微信等其他途径报质管办备案（80079）。备案及办 题 质控本如实记录各占1分
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分 督导组质月根据《质量管理年活动实施方案》，督导组对科室检督
导组到科室实地检查 8 管度 进行督导，酌情扣分 查 办 8分 一护票月护士长掌握病区患者、护理人员情况：患者总数、理否度 当日疑难危重患者病情、平均住院日、当日护患比 部 决 科室有专科特色的护理质量管理目标、有年度计划护月（0.5分）；科室人员知晓上述内容并履行职责（1）；理2 度 有医患座谈、满意度、投诉表扬记录（0.5分） 部 科室有专科特色的工作制度、岗位职责、工作流程护月及应急预案等文件，有修订标识（2.5分）；方便 5 理度 获取和查阅（0.5分），护士知晓，有考核记录（1部 分）。 每月召开科务会有记录、签字（1分）；质控书写护科室管理15 月护全面及时体现持续改进，科室有质量改进项目，护理2 度 理士知晓，有问题讨论记录（2分） 部 综按照能级对应原则网络排班并与实际相符，满足患护合3.月者需要，排班体现连续性，减少交接班次数,有