每人每次检办 管查不少于5份病历。本项6分扣完为止。 理1、按规定书写，项目填写齐全。2、检查目的、检20门月查部位明确。3、提供必要的病史体征及相关检查。分 各种申请单书写规范化。 3 诊度 4、临床诊断或拟诊断明确。以上每一项不符合要求办 扣0.5分。本项3分扣完为止。
1、 请信息科协调，通过软件统计出医师出诊登录信息；2、 查看门诊
分诊护士考勤登记；3、 现门门诊值班医师（专家门诊和普通门诊）按时到岗、不擅月场查看在岗情况。医师迟到16-20分钟扣0.3分， 3 诊自离岗、早退 度 21-30分钟扣0.5分，超过30分钟或擅自离岗超过办 10分钟每次扣1分。擅自未开诊，本项不得分。本项3分扣完为止。 门专家门诊名副其实，停诊、替诊至少提前2天向门诊办月擅自替诊，未做到名副其实扣0.2分，未请假擅自诊2 请假。 度 停诊，本项不得分。 办 门遵照急危重症优先、预约优先和排队顺序叫号接诊，实月现场查看就诊秩序，未做到按顺序就诊或一患一诊诊1 行一医一患一诊室，保护患者隐私。 度 室每人次扣0.1分。（妇产科门诊除外） 办 门月不按医院规定开具病情诊断和病休证明，发现一例诊1 度 扣1分。 办 按医院规定开具病情诊断证明和病休证明 门月因推诿患者被投诉到门诊办，一次扣2分。 诊2 度 办 落实首诊负责制，不得推诿门诊患者 发现一例扣1分。 门3次门诊仍未确诊的病人，当班医师应及时请上级医师1 月诊复诊或请相关科室会诊或收治入院 度 办 各科室负责门诊排班人员每月底前3天向门诊办报送下1 月如逾期未报每月扣1分。 门月本科室周末及节假日专家门诊排班表。 度 诊办 组织管理：1.科室建立健全医院感染管理规章
制度、流程和监控小组。2.根据“医院感染管理质量考核记录本”内容进行科室院感管理。3.每季度院感监院月组织管理 5 控小组召开会议一次。4.科室每月培训一次，有签感度 名和记录。5. 每人每年度参加医院培训大于6学时办 （年度）。现场查看资料、提问医院感染控制基本知识。一项不符合要求扣2分。 感一发现有院感流行趋势或疑似暴发及时报告，并积极染院票年采取防控措施。因科室重视不足，防控措施不利或管医院感染暴发 感否度 隐瞒不报，出现责任性院感暴发，造成不良影响的理办 决 科室不参加评一、二、三等奖。 601、各科室医院感染率见附表1、2，Ⅰ类切口感染分 率≤1.5%， 医院感染病例报告、登记及时。2、有目标性监测的科室，根据监测结果，有分析和改进院季措施。3、科室出现血管内导管相关血流感染、呼吸感染病例监测、 目标性监测 5 感度 机相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染、手术部位感办 染或感染率超指标的科室有感染病例讨论、分析，有重点部位感染防控措施。查看运行病历、医院感染病例报告、登记，超指标1%扣2分，直至扣完。
院月医院感染漏报率≤10%。每发现
1例漏报扣5分，迟感染病例漏报
10 感度 报扣2分，超指标全扣. 办 1.特殊使用级抗菌药物微生物送检率≥80% 。 2.限制使用级抗菌药物微生物送检率≥50% 。 院月微生物送检 10 3.使用抗菌药物总送检率≥30% 计算本月出院患者感度 微生物送检率，一项不符合要求扣3.3分，直至扣办 完。 1、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时院月 标准预防 3 穿隔离衣等） 2、发生职业暴露者及时按要求处理感度 和报告，科室做好登记。 现场查看落实情况；看办 2-3名医护人员
执行情况;一项不符合要求扣2分 1、严格执行手卫生，手卫生依从性≥75%；2、手术室、产房等外科手及新生儿科100%。现场查看落实院月 手卫生管理 5 情况；看2-3名医护人员执行情况;看手卫生自查记感度 录、分析。一项不符合要求扣2分；达不到指标扣办 3分 1、病室、治疗室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚。2、配备流动水洗手设施，重点科室水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸巾配备齐全。3、各种仪器设备保持清洁，院月环境管理 4 污染时及时消毒；保持环境整洁。4、定期开窗通风，感度 保持空气清新。出院患者床单位进行终末消毒符合办 要求。 5、动态空气消毒机按规定使用，过滤网每3个月清洗一次并有记录。 现场查看落实情况，一项不符合要求扣2分。 1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2、感染患者与非感染患者分开放置。3、确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。4、诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。5、接触人体皮肤粘院月消毒隔离 5 膜的器械和用品必须一人一用一消毒，熟知消毒方感度 法。 6、各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性办 医疗用品严禁重复使用。7、消毒剂按说明使用，注明开瓶日期，在有效期内使用。现场查看消毒隔离执
行的情况，查看各项监测记录，一项不符合要求扣 2分。 1、医生主动送检筛查多重耐药菌患者，感染病人与非感染病人分开放置；2、多重耐药患者及时下隔离院月医嘱，采取相应的隔离措施,按照药敏结果合理使用多重耐药监测 5 感度 抗菌药物。3、监控小组做好监测记录。 现场查办 看消毒隔离执行的情况，查看各项监测记录，一项不符合要求
扣 2分。
1、使用中消毒剂监测 生物监测：灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次；
化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周一次。有记录。2、院月卫生学监测 5 紫外线灯监测：使用、擦拭记录规范，强度监测（半感度 年一次）有记录。3、重点科室环境卫生学监测符合办 要求，（总合格率≥95%）有结果分析。查看各项监测记录，一项不符合要求扣2分。 院1、医疗废物按规定分类放置，密闭保存运送。2、感月包装物与容器符合规定要求。3、标签填写齐全，贴办医疗废物管理 3 度 于封口处。4、交接登记内容完善、资料齐全。现场爱查看。一项不符合要求扣1分 卫办 现场查看资料，提问传染病防治知识。一项不符合要求扣1分。 1、依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》等相关法律、法规、公规章，建立健全相关制度、流程、岗位职责、诊疗共月组织管理3分 3 规范等。 卫度 2、科室设有专人负责传染病疫情管理和慢病防治管生理并履行职责。 科 3、认真贯彻落实卫生行政部门和医院下发的与传染病防治、慢病防治有关的文件。 现场查看培训记录；查看公共卫生科相关科室签到公表、培训内容、答卷、成绩单。一项不符合要求扣共1分。 1、 本科室医务人员参加医院传染病公卫防治法律、法规知识培训，有培训记录。 共生月传染病防治法律法规知识培训2分 2 2、根据上级文件要求和传染病流行情况，认真学习卫管度 重点传染病防治知识。科室每月培训一次，有培训生理记录和签名。 科 203、及时浏览院内网上关于“传染病疫情公布与分分 析”，掌握传染病流行情况。 查看病区在院病例、出院病人登记簿、病区传染病登记簿；查
看电子门诊日志、门诊传染病登记簿。一项不符合要求扣1分，传染病漏报1例扣2分、公迟报1例扣1分。 医务人员诊断传染病应及时共月传染病疫情报告管理10分 10 在院内网上填写“传染病报告卡”并按法定时限（24卫度 小时）提交公共卫生科，各病区单元按要求做好传生染病登记备案。1、 传染病报告率100%，2、 传染科 病报告及时率100%，3、 传染病报告卡填写完整率100%，4、 传染病报告卡填写准确率100%，
查看出院病例、出院病人登记簿；日常考评。一项不符合要求扣
1分；
死亡病例漏报或迟报1例扣1分。 1、认真执行卫生行政部门和医院发布的慢公病防治有关文件。 共月2、本科室医务人员积极参加医院慢病防治和死因监慢病防治5分 5 卫度 测知识培训，有培训记录。 生3、对死亡病例及时在院内网上填写《居民死亡医学科 证明书》，7日内报至公共卫生科。 4、填写《居民死亡医学证明书》的规范性、死因链的逻辑性及正确性≥95% 二、科研教学管理（40分） 考考分核核指标名称及基本要求 计分方法 值 时部限 门 继参加市以上继续医学教育项目或举办市级项目6医年续继续医学教育项目 6 分。 务度 医 科 学教医年院内学分达标率80%以上2分，年度学分审核合格育学分达标 4 务度 率100%2分。 10科 分 临床医带 月无教学计划及登记本记录扣5分，实习及进修医务教学 务教 10 度 人员超出职责范围执业本项不得分。 科 10分 医务看资料查记录（有学习时间、地点、主讲人、课件、科 培影像资料及学习笔记等要素）、业务学习缺一次扣护训月科室培训 10 3分，记录项目不全每项扣1分。 理10度 三基培训或应急培训合格率不达标酌情扣分。 部 分 门诊办