应急理目 5 度 和（或）弹性调配制度（2.5分）；绩效考核奖罚部 标分明，体现多劳多得，优劳优酬，签字确认（1分） 管科室有分层培训与考核计划，有记录（1分），按护理月 2 规范组织查房、业务学习、病例讨论或典型案例分理100度 享，资料详实有记录（1分） 部 分 科室环境整洁，病房安静、物品分类放置，家属和护0.月陪护有序，护士精神状态好，不携带与工作无关的理 5 度 物品上岗（0.5分）； 部 护按照《定陶区人民医院责任制整体护理检查标准》，月理8 度 现场提问病情掌握八知道（8分） 部 护月按照《》，现场查看根据患者自理能力级别落实基理责任制整体护理30 4 度 础护理（4分） 部 护月按照《定陶区人民医院责任制整体护理检查标准》，理4 度 落实患者专科护理。（4分） 部
按照《定陶区人民医院责任制整体护理检查标准》，查看病区是否有方
便患者查看的符合专业特点的健护月 6 康教育资料：出入院、病房设施、住院环境、用药理度 及疾病相关知识、功能锻炼等（3分），现场访谈部 患者（3分）。 护月按照《定陶区人民医院护理文书书写管理规定》执理8 度 行（8分） 部 护按照《定陶区人民医院护理质量专项检查标准》，月理查看病区管理：整体病房环境、办公室、休息室、10 度 部 更衣室、仓库、开水炉（10分） 护按照《定陶区人民医院护理质量专项检查标准》，月理专项检查30 10 度 查看治疗室及消毒隔离（10分） 部 护月按照《定陶区人民医院护理质量专项检查标准》，理10 度 检查急救物品管理（10分） 部 每年2月底之前上报护理部要开展的项目备案（2护年分）；半年查看执行情况，开展的新举措、新业务、理4 度 新技术、新项目有完善的相应的护理常规、操作规部 范、有培训、有考核记录。（2分） 新举措、
新业务、新技术、新项目5 护新举措、新业务、新技术、新项目在院内外报纸、年 1 院内外网站、杂志发表（1分）；年底获奖二等奖、理度 部 三等奖各加2、1分 护病人满意度低于95%扣分，每降低一个百分点扣1季理分。全年病人满意度=季满意度汇总平均成绩,低于病人满意度 5 5 度 部 95%每降低一个百分点扣1分。 护ⅠⅡ级不良事件强制上报，若隐瞒不报，此项不得年理分（4分）；Ⅲ Ⅳ级不良事件鼓励上报，全年不良不良事件上报 5 5 度 部 事件上报数参考医院规定的总数，酌情扣分。 护急救物品合格率100%；医疗器械消毒灭菌合格率月理2 度 100%；身份识别正确率100%；院内年培训率100% 部 护月用药错误例数0（2）、输血错误例数0（2）、年压理目标管理10 6 度 疮（可避免）例数0（2） 部 护高危患者压疮预防措施落实落实到位，高危患者跌月理倒、坠床风险预防措施落实到位，深静脉血栓风险2 度 部 预防措施落实到位，导管滑脱落实到位 护发生一例一般纠纷扣2分，发生1例有效投诉至医扣年理护理纠纷投诉 分 度 院及护理部扣1分 部 护护理投诉与纠纷依据医院专家委员会、护理质量专业委员会讨论鉴定结果。 理
部 医月出现冒名顶替等虚假住院一例扣
15分 保15 度 办 认真核实住院
患者身份，确保人卡一致 医出现挂床虚假住院。出现一例扣2分，最多扣至10月保10 分。 度 办 不符合入院指征,收入院后仅检查无治疗,如入院查医月体,导致病人与医保管理部门拒付，出现一例扣2严格把握入院指征 10 保度 分，所扣罚拒付的费用由责任科室全额承担。最多办 扣至10分。 在患者未痊愈的情况下，为患者办理多次入出院手医月续，经审核不符合15天内重复入院标准的，导致病同一病种原则上15天内不得
重复入院 10 保度 人与医保管理部门拒付，出现一次扣2分；所扣罚办 拒付的费用由责任科室全额承担。最多扣至10分。 诊疗过程中，使用自费药品及诊疗项目未签署患者医医月知情同意书 10 知情同意书一例扣5分，签署不规范一例扣2分。保保度 导致病人拒付的费用，由科室承担。 办 管理医收费项目与病历描述不符（多收、少收、无指征等月100收费管理 15 保乱收费等）出现一例扣5分 度 分 办 住院期间严禁开出与病情无关的搭车药；参保患者医月出院一般不予带药，确需带药者不超过7日量；有 10 保度 限报条件的药品，严格按限报条件选择医保比例；办 出现上述一项违规扣2分 医用药管理 月省门诊大病、市医保门规诊疗，严格按门规病种范保5 度 围开立处方、检查、治疗等项目 办 省医保综合病种门诊处方开立时应认真查看上次药医月品开立药量，本次处方原则上不高于150元；不超保5 度 出7日药量。 办 单病种费用控制，严格执行省市医保管理规定，超医月出费用，按超支比例扣罚，超出30%以内扣2分，单病种管理 10 保度 30%-40%扣5分，40%以上每增5%加扣2分，10分封办 顶。
1．科室工作人员对制度不知晓及制度没有落实扣
1分。 2.设备档案记
录完整认真，设备使用手册及资料保存完整，若无扣0.5分。 3.每季度开展质量安全自评活动及整改措施并有记录，若无扣0.5分，共计2分。 4.科室开展医疗设备培训、考核，若无扣1分。(不可低于2次，每次1分。) 5．发现设备存在安全隐患没有及时通知设备科扣0.5分。 年6.每天检查设备运行并有记录，若无扣1分。 度 7.按规程操作设备2分。违规操作每发现1次扣1（分。因违规操作造成设备损坏，每年度超过2次
（含）医设认真执行医学装备各项管理制度，定期开展科室医学装含或累计维修金额超过设备现值10%，此项不得分。 学 16 备备质量安全评价活动，有持续改进和落实。 季8.不认真执行日常维护扣0.5分。 装科 度9.设备旁边未摆放操作规程扣0.5分。 备考10.设备或设备间不整洁及堆放其它杂物扣1分。 管核） 11.10万元以上的设备有专用使用记录本，且每日理 准确记录。设备使用记录本填写不详细扣0.5分，50不真实扣0.5分，共计1分。 分 12.计量器具按法规定期检测，无拒检、漏检和违规使用计量器具记录，达不到质检要求扣1分。 13.科室应建立仪器设备的账册，专人负责，做到帐物相符，共计2分。帐物不符扣0.5分；设备丢失，造成国有资产流失，扣2分。 14.有医疗设备应急演练并有记录，无扣1分。 15.科室填写《医学装备使用效益报表》（50万元以上设备）报设备科，若无报表扣1分。 1.急救、生命支持类设备达不到100﹪完好状态此设*急救、生命支持类设备处于100﹪完好状态，每天认真月项不得分。每天记录不认真、不真实扣0.5分。2. 急 4 备记录 度 救、生命支持类设备要服从医院统一调配，科室不科 配合扣0.5分。
1、依据国家食药监总局《医疗器械使用质量监督管理办法》和医院相
关制度，建立并落实本科室医用耗材管理制度，内容包括：新增耗材申请审批管理、计划管理、领用管理、储存管理、使用管理、销毁管理等内容。2分。检查方法：未建立制度，制度内容不全面，落实不到位，无专人负责。每缺一项扣0.5分，扣完为止。 2、落实医院医用耗材采购管理制度，新增耗材准入高管理流程审批。6分1-1未经审批擅自购用、留用、值销售器械材料，每次扣1分，扣满3分为止；1-2耗违反医院耗材
供应协议，随意使用协议外材料，每材次扣1分，扣满3分为止。 管3、落实医用高值耗材管理办法。8分（追踪法抽取理三份病历）2-1植入、介入类医疗器械有专用验收、季卫使用记录本。无记录本扣2分。2-2验收使用记录加强医用耗材（包括植、介入类耗材）和一次性使用无度生详细、全面，无空白项和省略项，追踪随访卡按规菌器械的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁24 考材定粘贴保存，6分；每发现1处记录不全扣0.5分，记录、不良事件监测与上报的管理。 核，料扣完为止。* 实行条形码扫描管理的医疗器械严格其科 执行备货验收扫码和使用扫码管理程序，追踪随访余卡按规定粘贴保存，1分。违规使用，每次扣0.5为分，扣完为止。（限介入诊疗科） 年4、有与本科室使用的医疗器械品种、数量相适应的度专用耗材储存场所、设施及条件，并按照贮存条件、考有效期限等要求对贮存的医疗器械进行定期检查并核。 记录。6分3-1无专用储存场所，扣1分，无相应地架、货架、冰箱等设施扣1分；3-2未按“先进先出、五五堆放”原则分类摆放，扣2分；3-3未对存储的医疗器械进行定期检查、效期检查并做记录，扣2分。 5、开展并完善二级库房管理。有管理制度，有专人负责；月末盘点，及时盘盈报亏，帐物相符。2分。每项不达标扣0.5分，扣完为止。 设年医疗器械不良事件有效报告例数不低于床位数的6% 备加强医疗器械不良事件（MDR）监测与上报的管理。 6 度 科 考核按照门诊初诊病历、复诊病历、家属代取药病历和患者取药或要求辅助检查等四种情况进行检门月门门诊病历符合《病历书写基本规范》中的规定 6 查，区别对待。考核细则见附表。一份不合格病历诊度 诊按照实际扣分计算，最高扣2分。每科