市州序号：
2016年中小学优秀自制教具展评培
教师作品申报表
自制教具名称：
申 报 者：
申报者所在单位：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（XYW） □小学数学（XSX） □小学科学（XKX） □小学综合实践活动（XZH） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS） □小学体育（XTY）
□语文（YW） □数学（SX） □物理（WL） □化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH） □地理（DL） □通用技术（JS） □信息技术（XJ） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY） □其他（QT）
湖 南 省 教 育 厅 制
姓 名 学 历 第一单位全名 作单位地址 者 家庭地址 E-mail 姓 名 学历 第二单位全名 作单位地址 者 家庭住址 E-mail 姓 名 学历 第三单位全名 作单位地址 者 家庭住址 E-mail 自制教具名称 性别 专业 民族 出生年月 专业技 术职务 电话 邮编 移动电话 身份证号 出生年月 专业技 术职务 电话 邮编 移动电话 身份证号 出生年月 专业技术 职务 电话 邮编 移动电话 身份证号 制成日期 批准号 批准日期（附专利 批准证书复印件） 刊登日期 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片 申报者 免冠照片 性别 专业 民族 性别 专业 民族 申 请 号 专利情况 申请人姓名 申 请 日期 论文发表情况 使用的主要 材料及估价 登载论文的报刊名 登载论文的题目 外协项目 及估价 自
制 教 具 介 绍 （可另附页） 教情 学况 中和 使效 用果
申报作品所提□ 作品研究论文 供的附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘 材料总计： 件。 申报者确认事宜我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者签名： 年 月 日 申单 报位 者的 所意 在见 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 该作品于 年 月 日在 市（州）第 届自制教具展评活动市（州）教育局意见 被评为优秀作品 等奖。同意上报参加2016年中小学优秀自制教具展评培活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 分管局长签名： 教育局盖章 年 月 日 备 注
附件3
编 号： 参评市州： 市州序号：
2016年中小学优秀自制教具展评培
学生作品申报表
自制教具名称：
申 报 者：
申报者所在学校：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（XYW） □小学数学（XSX） □小学科学（XKX） □小学综合实践活动（XZH） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS） □小学体育（XTY）
□语文（YW） □数学（SX） □物理（WL） □化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH） □地理（DL） □通用技术（JS） □信息技术（XJ） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY） □其他（QT）
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