姓 名 性别 民族 出生年月 年级 电话 邮编 电话 第现 学 历 □小学生 □初中生 □高中生 □师范生 一学校全名 作学校地址 者 家庭住址 E-mail 姓 名 性别 民族 申报者 免冠照片 出生年月 年级 电话 邮编 电话 现 学 历 □小学生 □初中生 □高中生 □师范生 第 二学校全名 作学校地址 者 家庭住址 E-mail 姓 名 第现 学 历 三学校全名 作学校地址 者 家庭住址 E-mail 指 导 教 师 姓 名 性别 民族 申报者 免冠照片 出生年月 年级 电话 邮编 电话 申报者 免冠照片 □小学生 □初中生 □高中生 □师范生 职务或 联系电话 E-mail 职 称 性民年龄 专业 所 在 单 位 别 族 上述申报者均为在校学生。 资 格 确认 指导教师（班主任）签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 完成日期 外协项目
自制教具名称 使用的主要
材料及估价 申请号 及估价 批准号 专利情况 申请人姓名 申请日期 批准日期（附专利批准 证书复印件） 刊登日期 论文发表情况 登载论文的报刊名 登载论文的题目 自 制 教 具 介 绍 （可另附页） 教 使 学 用 情 效 况 果 和 合 中 各 作 申 自 作 报 分 品 者 工
申 提 报 供 作 的 品 材 所 料 申 确 报 认 者 事 宜 申 单 报 位 者 的 所 意 在 见 附件：□ 作品研究论文 □ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者（或监护人）签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 该作品于 年 月 日在 市（州）第 届自制教具展评活动被评为优秀作品 等奖。同意上报参加2016年中小学优秀自制教具展评培活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 分管局长签名： 教育局盖章 年 月 日 市（州）教育局意见 备 注
附件4
编 号： 参评市州： 市州序号：
2016年中小学优秀自制教具展评培
自制教具能手申报表
被 推 荐 者：
被推荐者所在单位：
推荐单位（市级组织机构）：________________________________________
湖 南 省 教 育 厅 制
A、被推荐者情况
姓 名 被学历 推荐单位全名 者单位地址 情况 家庭地址 E-mail 性别 专业 身份证号 民族 出生年月 专业技 术职务 电话 邮编 移动电话 申报者 免冠照片 被推荐者从教及从事自制教具活动或实验教学的经历 目前所授课程 兼任其他工作 目前授课年级 从教简历 拥有哪些自 制教具作品 参与的自制教具、实验教学或其他教研活动 获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）