与人1.2供应室的人员编制原则上能满足需求 1 0.6 不适应工作需求扣0.5分 员编1.3供应室人员应具备相应专业技术，上1 0.6 每缺一个上岗证扣0.2分; 制 岗前均应接受业务培训，能胜任本职工作 无专业技术人员不超过2人,每超过1人扣0.2分 1.4供应室人员每年做一次体检(乙肝两2 1.2 每人、每年、每项目差一个 对半、大、小便培养、胸透片、咽拭子)；扣0.2分；发现有传染病患无传染病患者从事供应室工作 者从事供应室工作扣2分 布局 2.1供应室新、改、扩建施工前平面设计2 1.2 未审定不得分，未完全按审 流程 图纸应送省或市卫生监督部门审定并合格 定图纸施工扣0.5分 2.2供应室应距各科室较近，并有合理的2 1.2 通道不合理扣0.2分，发现 通道，环境整洁、绿化、无杂草、垃圾、露天垃圾或明显积水扣0.5积水、蚊蝇孽生地 分，环境不整洁，绿化不好或有杂草各扣0.2分 2.3供应室内部布局分为污染区、清洁区、6 无菌区和一般工作区，各区之间应有明显的标志与界限、走向由污至洁、不逆行、不交叉 5 分区不清楚扣3分，标志与 界限不明显扣1分，有逆行扣1分，有交叉扣1分。设置双走廊通道的加1分。 建 筑 布 局 及 流 程 2.4污染区设一次性用品回收消毒，毁形2 1.2 无一次性用品回收扣0.5 存放处；污物车冲洗存放处，分类消毒浸分，无污物车冲洗存放处扣泡池至少4个 0.5分，每少一个消毒浸泡池扣0.2分 2.5包装间应有分台打包的包装台，有清3 2.5 一项不符扣0.5分 洁物品贮存设施，敷料制作应另设专台，包装间应有一定密闭性，正压排气，安置纱窗 2.6灭菌室应宽敞利于排气和保障安全，1 0.6 一项不符扣0.2分 地面无积水，通风良好，灭菌器排汽口应接至室外距外墙2米以上，蒸汽专线供应 2.7无菌物品存放区设一次性医疗用品贮2 1.5 一项不符扣0.3分 存室，无菌物品存放室、发放室，入室前的更衣换鞋缓冲间，无菌车冲洗存放室 建 筑 布 局 及 流 程 2.8墙体、地面均应光滑平整，疏水、无1 0.6 一项不符扣0.3分 缝隙，落尘，墙上无裸露的线路和管道，通道和地漏应有防鼠设施，所有窗户均应安装纱窗 2.9流程为：下收污物，分类浸泡，清洗1 0.6 流程有欠缺或混乱的扣0.5 消毒，物品干燥，检查准备，分类包装，分 灭菌，监测，无菌存放，下送无菌物品 3.1劳保用品：防水围裙，防水鞋，隔离0.5 0.3 缺一种扣0.1分 必备衣,目镜，手套 设备3.2自来水和热水管道，胶管冲洗盘，针0.5 0.3 缺一种扣0.1分，因故障未 及器头冲洗机，消毒浸泡容器 正常使用的每一种扣0.06材 分，用超声洗涤机、自动清16
洗消毒机加0.5分 3.3密闭的下收车和下送车，通风降温设2 1.6 每缺一种扣0.2分，因故障 备，蒸馏器，过滤器，干燥箱，自动启闭未正常使用的每一种扣式消毒容器，空气消毒设备，空气净化设0.12分 备，无菌物品存放柜 3.4干热灭菌器，预真空压力蒸汽灭菌器，6 戌二醛(甲醛)消毒箱或环氧乙烷灭菌柜或卫生部认可的灭菌设备与器材 3.5监测用标准试验包，B－D试验包(用预1 真空压力蒸汽灭菌器者) 3.6皮尺、PH试纸，消毒剂浓度试纸，化5 必备学指示胶带，化学指示卡,生物指示剂，热设备原监测试剂,微生物监测试剂 器材 4 每缺一种扣2分，因故障未 正常使用的每一种扣1.2分，下排汽灭菌器不扣分 1 缺一种扣0.5分，因故障未 正常使用的每一种扣0.6分 4 前4种每缺一种扣0.4分， 后4种每缺一种扣0.8分，虽有但未按规定使用的每种扣0.4分 4.1需重复使用的污染物品均应实行消1 0.6 未按双消毒原则处理扣0.8 毒、洗涤、灭菌的双消毒原则，洗涤时用分，未用含酰洗涤剂刷洗扣含酶洗涤剂刷洗，初消毒含氯制剂浓度不0.2分 低于1000mg/L，感染病患者用后物品不低于2000mg/L。 4.2凡进入静脉的穿刺针等用品均应按冲、刷、去热原、去残留等四步法洗涤 2 1.2 不符合的不得分 4.3新包布应去浆后使用，包布洗涤按去2 1.2 新包布未去浆使用扣0.3 污、清洁、干燥三步法进行。洗涤前应将分，未按三步法洗涤扣0.5包外的指示胶带和标签去除干净，不得使分，残留的胶带标签去除不用有破损，漏洞的包布 干净的扣0.5分，每发现一个包布有破损或漏洞扣0.2 洗涤包装及灭菌要求 4.4去污前后的器械盛器和运送工具、车2 1.2 混用不得分，标志不明显扣 辆，须严格区分并有明显标志，不得混用 1分 4.5工作台面及地面应保持清洁，操作过程中空气应进行动态消毒和净化 4.6无菌包应将金属器械类和棉布类分类包装，打包或捆扎不得过松或过紧 2 1.2 清洁差扣0.5分，空气未动 态消毒净化扣1.5分 2 1.2 未分类包装扣1分，捆扎松 紧不当扣0.5分 4.7临床科室不得打包(有灭菌器的手术2 1.2 超过10%的，每增加1个百 室除外，但应符合条件)，供应室对各科送分点扣0.1分；每发现一个来灭菌的包应检查把关，合格的方可接收 不合格的临床包扣0.2分 4.8油剂、粉剂、凡士林、油纱等应采用160℃，2小时干热灭菌 4.9凡不耐热的物品、内窥镜、精密仪器等应采用戌二醛(甲醛)消毒箱或EO灭菌柜进行灭菌 2 1.2 灭菌方法不对不得分 3 2 灭菌方法不对不得分 4.10清洁、干燥的灭菌包应存放于专室的2 1.2 每发现一个湿包扣0.2分， 易于清洁和消毒的防尘柜内，室内空气分存放条件不好扣0.5分,空类应实施动态消毒 气未动态消毒扣0.5分 17
5.1玻璃类部件光洁，不挂水环，余液PH4 2.4 每发现一件物品不合格扣值5－7；橡胶管不发粘、不老化；包布清0.5分 洁、干燥、不发黄、发焦、发硬、无破损；洗涤后物品无异物粘附、无异味、澄明应检查符合要求 3 5.2无菌包最大不超过30×30×25cm(预4 2.4 每发现一个包不合格扣1分 3质量 真空时不超过30×30×40cm)；最大重量控制 不超过7KG，干热灭菌时不超过10×10×320cm，油剂等厚度小于1.3cm 5.3包裹无缺件，捆扎方式正确。包外标4 2.4 每发现一个包不合格扣1分 识有名称、责任人、灭菌日期和有效期(不得标注在指示胶带上)。包表面有贴于封口处的化学指示胶带作灭菌过程标记，且至少5公分长 5.4消毒剂每天应用浓度试纸测试浓度，7 5 消毒剂浓度监测缺一次扣 每个灭菌包应放置化学指示卡监测，压力0.2分，包中心化学监测每蒸汽和干热灭菌每锅应作工艺和化学监缺一个扣0.5分，工艺和化测，每季度作生物监测和无菌试验；预真学监测每缺一锅扣0.5分，空锅每天作B－D试验，环氧乙烷灭菌每周生物监测和无菌试验每缺一作生物监测 次扣1分，B－D试验每缺1质量 次扣0.2分 控制 5.5卫生行政部门认定的监测机构监测指2 1.2 无菌试验不合格扣1.2分， 标合格(按GB15982－1995判定) 其他指标一项不合格扣0.2 5.6无菌间存放不得有过期物品(5月1日4 2.4 每发现一个过期包与湿包扣 至10月31日为7天，11月1日至次年41分，物表和空气一次不合月30日为14天)或湿包，无菌柜物表和室格扣0.5分 内空气应达到国家标准 6.1有健全的规章制度：供应室工作职责、1 0.6 缺一个扣0.1分，不完善的 各类人员岗位制、消毒隔离制度、查对制每个扣0.05分 度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、清洁卫生制度、安全管理制度 0.5 0.3 每一个人不及格扣0.2分 管理 6.2随机抽二人进行知识或操作测验 要求 6.3各种监测结果记录完善：空气、物表、5 4 工艺、化学、生物监测一项 手监测结果，工艺、化学、生物监测结果，差一次扣0.5分；其他每项B－D试验结果，消毒剂浓度监测结果记录差一次扣0.2分 完善，实事求是 6.4各种消毒剂配制更换与消毒灭菌设备使用情况记录，灭菌作业流水登记 6.5下收下送清点记录 管理 要求 6.6一次性使用无菌医疗用品有合法有效1 0.6 缺一种记录扣0.3分，记录 不完整的每种扣0.2分 0.5 0.3 无记录不得分，记录不完善 的扣0.2分 2 1.5 证件不全不得分，档案不完 的卫生备案证、医疗器械注册证(注射器还善扣1分 18
需计量器具制造许可证)的加盖生产企业鲜章的复印件，经手人员的身份证和委托授权书复印件 6.7专人管理、专室贮存、离地、上架、隔墙、标识清楚、领用回收记录清楚 1 0.6 一项不符扣0.2分 6.8包装上有品名、厂名、厂址、批号、1 0.6 差一个扣0.2分 灭菌标记、有效期、注册证号、卫生许可证号等规范的标识 6.9库房及科室不得有包装缺损、过期及1 0.6 每发现一个扣0.3分 包装上未注明消毒有效期或批号压印不清无法辨认的产品 6.10一次性使用灭菌医疗用品发放实行2 1.5 不合要求不得分 以旧换新制度，用后立即消毒毁形，交指定单位处理，不得出售、赠送他人或丢弃 合计 100
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