放射卫生技术服务机构资质审定申请表
（样式）
申请机构名称：
（公章）
法定代表人：
填表日期： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生行政部门。 2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3．单位名称、地址等项目要填写全称。
4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。 5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。
6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（可以是骑缝章）。
放射卫生技术服务机构资质审定申请表
申请机构名称 申请机构地址 邮政编码 法定代表人 联系人 电子邮箱 单位性质 电话 职务 职务 电话 传真 放射卫生 技术服务 范围及 资质等级 （一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（ ） 1.甲级资质□ 2.乙级资质□ （二）放射防护器材和含放射性产品检测（ ） 1.放射防护器材检测□ 2.含放射性产品检测□ （三）放射卫生防护检测（ ） （四）个人剂量监测（ ） 备注：在（ ）或□中打勾 （一）法人资格证明材料（复印件）； （二）申请单位简介； （三）质量管理手册和程序文件目录； （四）专业技术人员情况一览表； （五）专业技术人员的专业技术职称证书和培训考核合格证明（复印件）； （六）相关仪器设备清单； （七）工作场地使用证明（房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件）； （八）计量认证合格证书（复印件）。 资料清单 申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章） 年 月 日 年 月 日
专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限
相关仪器设备清单 序号 仪器设备名称 型号 计量检定 （校准）有效期 生产 厂家 用途 数量 状态
附件3
技术评审要求
一、程序和要求
（一）考核样品的交接。技术评审专家组到达申请单位后，及时与申请单位进行考核样品的交接工作，办理交接手续。
（二）召开现场考核会议。参加会议人员包括技术评审专家组成员、卫生行政部门工作人员和申请单位负责人及相关人员。会议由技术评审专家组组长主持，会议程序及内容如下：
1．介绍技术评审专家组成员和分工；
2．宣布现场考核日程安排和应遵循的原则；
3．申请单位介绍基本情况和资质审定准备工作情况。 （三）书面考试。参加书面考试的人员包括管理人员、评价人员、检测人员，参加考试人数不应少于以上人员总数的80%。考试方式为开卷考试，考试时间为120分钟。
（四）口试。由技术评审专家组从参加书面考试的专业技术人员中抽取2名专业技术人员参加口试。
（五）模拟评价。申请单位提交模拟评价报告不少于2份。
（六）检测能力考核。申请单位应组织检验检测人员独立完成样品的检测，并在48小时内提交检测报告。
（七）资料审查。由技术评审专家组按照分工分别对以下资料进行审查，并对审查情况进行记录：
1．申请单位的法人资格，专业技术人员聘用资格证明； 2．放射卫生质量管理体系文件； 3．原始记录及检测（监测）报告； 4．模拟评价报告书；
5．教育培训证明文件或记录； 6．应审查的其他资料。 （八）实验室考核内容。
1．仪器设备种类、数量、运行状态；
2．仪器设备计量检定、放臵、标识、使用记录； 3．实验室环境及警示标识设臵； 4．样品保管；
5．人员操作技能；
6．技术评审专家组认为需要考核的其他内容。
（九）召开技术评审会议。参加会议的人员包括技术评审专家组成员和卫生行政部门工作人员。会议由技术评审专家组组长主持，会议程序及内容如下：