附件7
放射卫生技术服务机构资质延续申请表
申请机构名称 申请机构地址 法定代表人 专业科室名称 工作联系人 传 真 原资质证书编号 资质项目及等级 证书有效期限 年 月 日至 年 月 日 □法人资格证明材料（复印件）； □放射卫生技术服务机构资质证书原件； □取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告； 提交资料 □质量管理手册和程序文件目录； □专业技术人员情况一览表； □相关仪器设备清单； □计量认证合格证书（复印件）； □省级以上卫生行政部门规定的其他资料。 电 话 职 务 负责人 联系电话 电子邮箱 电 话 单位性质 邮政编码 申请机构法定代表人： （签章） 年 月 日 申请机构： （公章） 年 月 日 附件8
放射卫生技术服务机构资质证书（样式）
放射卫生技术服务机构资质证书
（ ）放卫技字（ ）第 号
单位名称： 法定代表人（负责人）： 地 址：
技术服务范围： 有效期限：
发证机关（公章） 年 月 日 （批准的具体技术服务项目见副本）
放射卫生技术服务机构资质证书
（副 本）
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
一、本证由发证机关填写。
二、正本及副本第3页由发证机关盖章。
三、正本及副本第3页登录的“（ ）放卫技字（ ）第 号”，其中第一个“（ ）”填发证机
关省份简称，如“京”、“冀”等；卫生部发证，填“国”。其中第二个“（ ）”填发证年份，如“2012”。
四、正本及副本第3页登录的“技术服务范围”包括：放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评
价（甲/乙级）、放射防护器材和含放射性产品检测、放射卫生防护检测(包括应用质量性能
检测)、个人剂量监测。
五、副本第4、5、6、7页根据实际许可情况，在“是/否”栏填“是”或“否”。 六、副本第4页根据实际许可情况，在“备注”栏填限制的项目。
第1页
使 用 说 明
一、本证未经发证机关盖章无效。 二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。 三、正本公开悬挂，副本存放备查。
四、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。
五、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊
登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。
第2页
放射卫生技术服务机构资质证书
（ ）放卫技字（ ）第 号
单位名称：
法定代表人（负责人）： 地 址：
技术服务范围：
有效期限：
发证机关（公章） 年 月 日
第3页
技术服务范围（一）
技术服务范围 项目 是/否 备注 放射诊疗建设 项目职业病危害放射防护评价 放射诊断 介入放射学