附件四：
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工作负责人： 工作地点： 工作内容： 特殊作业安全措施票
编号： 工作票编号： 作业班组： 措施票签发人： 年 月 日 时 分 工作班人员（共 人）： 计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。 批准工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。值长： 年 月 日 时 分 危险因素预知： 特殊安全措施： 特殊作业部门领导 特殊作业审 批 安监部门 措施执行情况（√） 特殊作业票接收人： 年 月 日 时 分 安全措施执行人： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分许可作业。 工作许可人： 工作负责人： 年 月 日 时 分作业结束，特殊安全措施已恢复，未留遗物；工作人员已全部撤离，现场已清理干净。 工作负责人： 工作许可人： 年 月 日 时 分 备 注： 评 价： 检查人： 年 月 日
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附件五：
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动火安全措施票
编号： 动火级别： 级 动火班组： 工作负责人： 工作票编号： 动火作业地点及设备： 动火执行人： 动火作业内容： 计划动火时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 批准动火时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 值长： 年 月 日 时 分 危险因素预知： 安全措施： 执行情况(√) 运行人员补充安全措施： 动火票签发人： 时间： 年 月 日 时 分 动火票接收人： 年 月 日 时 分 安全措施执行人： 年 月 日 时 分 一级动火作业审批 厂级领导 安监部门 动火作业审批 动火部门领导 保卫消防部门 检测、化验结果： 检测、化验结果： 检测、化验结果： 检测、化验结果： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 检测人： 检测人： 检测人： 检测人： 年 月 日 时 分许可动火作业！ 工作许可人： 工作负责人： 动火执行人： 消防监护人： 动火作业已于 年 月 日 时 分结束。现场已清理干净，未留火种，安全措施已恢复。 工作负责人： 消防监护人： 工作许可人： 年 月 日 时 分 备注： 评价： 检查人： 年 月 日
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附件六：
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外包生产区域工作联系单
编号： 单位： 工作负责人（监护人）： 工作联系人： 工作人员（共 人）： 工作地点： 工作内容： 计划工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作负责人： 工作联系人： 批准工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作地点所辖部门许可人： 一般安全注意事项及施工单位自理的安全措施 措施已执行，注意事项已明确！工作负责人： 措施票内容及编号： 年 月 日 时 分许可开工。工作许可人： 工作负责人： 工作联系人： 年 月 日 时 分工作结束，施工现场已清理干净。工作负责人： 工作联系人： 施工现场确已清理干净，安全措施已恢复！ 工作许可人： 备 注： 评 价： 检查人：
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√ 必须由工作地点所辖部门采取的安全措施 安全措施已执行！工作许可人： √ 附件七：
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电气检修工作票安全措施附页
检修班组： 安全措施： 工作票签发人： 时间： 年 月 日 时 分 值 长： 时间： 年 月 日 时 分 工作许可人： 工作负责人： 时间： 年 月 日 时 分
工作票编号： 执行情况（√） 挂牌 34
附件八：
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外包电气检修工作票
编号： 单位： 附页 张 编号： 检修班组： 工作负责人： 工作联系人： 工作班人员（共 人）： 工作内容和工作地点： 设备名称： 计划工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 批准工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分值 长： 年 月 日 时 分 安全措施：应拉开关、刀闸及熔丝，以及热机隔离措施 措施票内容及编号： 审核无误！外包单位签发人： 年 月 日 时 分 通知执行继热措施！许可人： 年 月 日 时 分 工作许可人： 审核无误！电厂签发人： 年 月 日 时 分 安全措施已执行！许可人： 年 月 日 时 分 工作负责人： 工作票接收！接票人： 年 月 日 时 分 具备开工条件！值长： 年 月 日 时 分 工作联系人： √ 挂 牌 运行人员补充的安全措施 √ 由检修人员执行的继保、热控措施 √ 继、热措施已执行，执行人： 监护人： 年 月 日 时 分 继、热措施已恢复，执行人： 监护人： 年 月 日 时 分 应装（合）接地线、接地开关、接地刀闸（注明地点、编号） 已装（合）接地线、接地开关、接地刀闸 工作票许可开工时间： 年 月 日 时 分 工作负责人变更为 ，变更时间： 年 月 日 时 分，外包单位签发人： 工作票延期至 年 月 日 时 分，工作票负责人： 工作许可人： 工作联系人： 检修设备试运后工作票所列措施已全部执行，允许恢复工作时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人 工作负责人 工作联系人 工作终结时间： 年 月 日 时 分 工作联系人： 工作许可人： 通知检修人员恢复继保、热控措施！ 接地线、接地刀闸共 组已拆除及断开，检修设备已复役！ 工作许可人： 年 月 日 时 分 值班负责人： 年 月 日 时 分 备 注： 评 价： 检查人： 35