时间 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 住院第8日 （术后第7天） 住院第9日 （术后第8天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经功能? 临床观察神经功? 临床观察神经功? 根据切口情况予恢复情况 能恢复情况 能恢复情况 以拆线或延期门? 伤口换药，观察切? 完成病程记录 ? 复查头颅CT 诊拆线 口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 确定患者能否出? 完成病程记录 院 ? 查看化验结果 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 长期医嘱： 长期医嘱： ? 普食 ? 普食 ? 二级护理 ? 二级护理 临时医嘱： ? 换药 ? 血常规、肝肾功能+电解质 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 预防并发症护理 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者进行肢体活动 ? 出院指导 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 长期医嘱： ? 普食 ? 二级护理 临时医嘱： ? 头颅CT ? 通知出院 ? 出院带药 重点医嘱 主要护理工作? 观察患者一般状? 完成出院指导 况及切口情况 ? 帮助患者办理出? 观察神经系统功院手续 能恢复情况 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
?无 ?有，原因： ?无 ?有，原因： 1. 1. 2. 2.
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创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径
（2010年版）
一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501） 行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3101）。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；
（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；
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（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；
（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描(带骨窗像)：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；
（2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：
（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。
（2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位＞5mm； （3）幕上血肿量＞30ml或幕下血肿量＞10ml。
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2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）。 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片； （4）头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目： （1）颈部CT扫描、X线平片。 （2）腹部B超，心肺功能评估。
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（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发?2004?285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术。
3.手术内臵物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。
5.输血：根据手术失血情况决定。 （九）术后住院恢复≤13天。
1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
4.每2-3天手术切口换药1次。
5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆
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