3.申请许可项目: 申请许可项目 安全阀 爆破片 气瓶阀 其他
4.近四年安全附件制造情况： 生产年度 安全附件种类 型号、规格、参数 产 量 型号、规格、参数 执行规范、标准 安全阀 年 爆破片 气瓶阀 安全阀 年 爆破片 气瓶阀 安全阀 年 爆破片 气瓶阀 安全阀 年 爆破片 气瓶阀
5.申请人声明与签署:
在此我声明本企业自愿申请安全附件制造许可，所填内容属实，并遵守中华人民共和国《锅炉压力容器制造监督管理办法》的规定，接受工厂检查和产品检测以及许可后的监督检验，提供各种必要的工作条件，同时按规定支付各项费用。
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申请人签名: 职务: 日期:
（申请企业的法人代表或其授权人亲笔签名）
联系人： 职务: 电话:
传真: 电子信箱地址:
（申请企业公章）
6. 省级锅炉压力容器安全监察机构意见（不适用境外企业）:
盖章（签名）: 日期:
7 国家质量监督检验检疫总局锅炉压力容器安全监察局意见:
盖章（签名）: 日期: 注：
1 申请表需用中文或英文填写，一式三份。
2 境外申请人需将申请表和其他申请资料按如下地址寄至中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局锅炉压力容器制造许可办公室。
地址：中国北京市朝阳区和平街西苑2号楼 邮编：100013
电话： 86-10-84273524; 84273525 传真： 86-10- 84272526 电子信箱：mlo@cbpvi.org.cn
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附录 4
锅炉压力容器制造企业资源表
1. 基本情况
1.1 制造厂名称
1.2 制造厂地址
1.3 制造厂建立年份
1.4 开始制造申请产品的年份
1.5 工厂占地面积(m2)
1.6 车间面积(m2)
1.7 曝光室面积(m2)
2. 制造厂状况
2.1 总经理姓名
2.2 管理者代表姓名
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职位
2.3 各部门人员状况
部门 公司人员总数
2.4. 专业设计人员:
2.5. 工程技术人员:
2.6. 焊接专业人员:
2.7.持证焊工与焊接操作者: 1 2 3 4
2.8. 持证无损检测人员：
规范或标准 按中国标准 总人数
负责人姓名 数量 19
执行规范或标准 探伤方法 Level I RT UT 人数 Level II Level III 按中国标准 1 2 MT PT ET RT UT MT PT ET
2.9. 分包情况：
无损检测： 射线 超声 渗透 磁粉 涡流 其他
检测方法: □RT □UT □PT □MT □ET □
承担分包项目的企业名称：
热处理：
承担分包项目的企业名称： 理化性能试验：
承担分包项目的企业名称：
3. 主要生产设备状况
序号 1 设备名称 卷板机 台数 功能或能力 最大板厚: mm 20