消化内科医疗质量评价体系与考核标准1(3)

交班。 2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查 房，48小时内应有主治医师查房，72小时内 应有副主任医师及以上职称医师查房；住院医 师随时查看病人，主治医师上下午各查看一 次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师 每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房， 周末应有主治医师以及以上职称医师查房，节 假日应有副主任医师及以上职称医师查房。 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例， 应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职 称医师主持。 4）术前病例讨论制度：择期手术应进行术前 讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与， 应在副主任医师以上职称医师主持下进行。 5）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分 钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成； 会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医 师会诊。 6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入 转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行 处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗 患者，需经医教处同意执行。 7）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知 情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及 时回收；输血应有相关记录。 8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行 死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师 主持。 4.严格执行《病历书写基本1.严格执行病历的时效性。应及时完成病历书未在规定时间内完成相应记录3分 规范》 写，要求24小时内完成入院记录，8小时内的，视其情节轻重酌情扣分。 完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录， 24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨 论记录。24小时内完成手术记录，术后连续 三天有病程记录。在院病程满一个月需进行阶 段小结。 2.严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊一旦出现伪造病历，提前书写病2分 疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及历，电子病历复制的均不得分。 提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。 3.严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存出现泄密或相关病历资料医师2分 病历，不泄密。 的视其情节轻重酌情扣分。 2分 5.加强医患沟通，维护患者1.应有主治医师及以上职称医师根据病情轻无相关记录者不得分。 权益。 重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径， 并有记录。 2.特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情无相应知情同意记录的不得分，1分 权，并签定知情同意书。 无患者或患者法定代理人签字 的不得分。 1分 （三）内镜中心医疗质量1.消化内镜中心（室）的医疗质量控制实行院无专职负责人不得分 与持续改进（12分） 科二级管理体系。所属科室要设立专职负责 1.消化内镜中心（室）的医人，科室的医疗质量管理小组要进行质量监督 疗质量控制体系 与管理；医院的医疗管理部门要重视并加强消 2.质量控制环节 化内镜中心（室）的医疗质量管理。 2.消化内镜中心（室）应建立健全岗位职责，规章制度不健全、诊疗不规范，0.5分 完善各项诊疗规范、规章制度和应急预案，做无应急预案不得分。 到依法执业，严格落实卫生部的核心制度和患 者安全目标。 3.消化内镜中心（室）使用的设备、耗材与药查阅手续和现场评估，酌情扣0.5分 品必须符合相应的国家标准，渠道与相关手续分。 规范，并在有效期内。 1.能满足临床需要，常规检查诊疗服务预约时常规检查诊疗服务预约时间过0.5分 间不超过48小时。 长酌情扣分。 0.5分 2.消化内镜检查与治疗预约时，应检查申请单按现场评估结果酌情扣分 项目是否填写齐全，并应书面告知患者或家属 术前准备及注意事项。