表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
名 称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合 计 节 6 8 10 23 5 11 63 条 27 37 25 141 31 60 321 款 29 48 26 322 53 105 583 核心条款★ 3 3 6 13 1 7 33 目 录
第一章 医院功能任务 ..............................................................................................................................1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求..............................1 二、科学规范的内部管理机制....................................................................................................................3 三、承担政府指令性任务...............................................................................................................................5 四、应急管理...................................................................................................................................................7 五、临床医学教育及科研.............................................................................................................................10 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）..................................11 第二章 医院服务 ....................................................................................................................................13 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）...................................................................................................13 二、门诊流程管理.........................................................................................................................................14 三、急诊绿色通道管理. ...............................................................................................................................15 四、住院、转诊、转科服务流程管理....................................................................................................19 五、基本医疗保障服务管理.............................................................................................................21 六、保障患者合法权益.................................................................................................................................22 七、投诉管理.................................................................................................................................................24 八、就诊环境管理.........................................................................................................................................25 第三章 患者安全 ....................................................................................................................................27 一、确立查对制度，识别患者身份...............................................................................................................27 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................................................................29 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................................................30 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... ..........................................31 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................................................32 六、临床“危急值”报告制度....................................................................................................................33 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... .................................................................................34 八、防范与减少患者压疮发生....................................................................................................35 九、妥善处理医疗安全（不良）事件...............................................................................................36 十、患者参与医疗安全............................................................................................................................37 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ................................................................................................38
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一、医疗质量管理组织.................................................................................................................................38 二、医疗质量管理与持续改进.....................................................................................................................40 三、医疗技术管理........................................................................................................................................43 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................46 五、住院诊疗管理与持续改进.....................................................................................................................48 六、手术治疗管理与持续改进.....................................................................................................................54 七、麻醉管理与持续改进............................................................................................................................58 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）........................................................................63 九、感染性疾病管理与持续改进................................................................................................................66 十、中医管理与持续改进............................................................................................................................69 十一、康复治疗管理与持续改进................................................................................................................71 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）....................................................................................................73 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.........................................................................................75 十四、药事和药物使用管理与持续改进....................................................................................................78 十五、临床检验管理与持续改进................................................................................................................88 十六、病理管理与持续改进.........................................................................................................................96 十七、医学影像管理与持续改进...............................................................................................................103 十八、输血管理与持续改进......................................................................................................................106 十九、医院感染管理与持续改进..............................................................................................................112 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）..................................................................118 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）...........................................................................................124 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）..................................................................................127 二十三、病历（案）管理与持续改进......................................................................................................131 第五章 护理管理与质量持续改进........................................................................................................136 一、确立护理管理组织体系.......................................................................................................................136 二、护理人力资源管理...............................................................................................................................138 三、临床护理质量管理与改进...................................................................................................................141 四、护理安全管理.......................................................................................................................................145 五、特殊护理单元质量管理与监测...........................................................................................................147 第六章 医院管理 ...................................................................................................................................151 一、依法执业...............................................................................................................................................151 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. .........................................................................153 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...................................................155 四、人力资源管理.......................................................................................................................................156 五、信息与图书管理...................................................................................................................................159 六、财务与价格管理...................................................................................................................................162 七、医德医风管理.......................................................................................................................................166 八、后勤保障管理.......................................................................................................................................168 九、医学装备管理.......................................................................................................................................173 十、院务公开管理.......................................................................................................................................177 十一、医院社会评价...................................................................................................................................179
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第七章 日常统计学评价........................................................................................................................180 一、医院运行基本监测指标......................................................................................................................180 二、住院患者病种监测指标.......................................................................................................................181 三、单病种质量指标...................................................................................................................................195 四、重症医学（ICU）质量监测指标.........................................................................................................200 五、合理用药监测指标..............................................................................................................................204 六、医院感染控制质量监测指标..............................................................................................................207 附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准...........................................................................211 附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目.................................................................................219 附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表......................................................................................221
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第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准 评 价 要 点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 部分疑难病的诊疗工作。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） 四、应急管理 评 审 标 准 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 1.4.3.2 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急评 价 要 点 编制各类应急预案。（★） 物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
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六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
评 审 标 准 评 价 要 点 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： 院，应将“达标工作”任（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 务作为院长目标责任制与（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网医院年度工作计划，有实络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 施方案，专人负责。（★） 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
第二章 医院服务
三、急诊绿色通道管理
评 审 标 准 评 价 要 点 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文2.3.4.2 规定，并且在技术、设施方面提供支持。 对急性创伤、农药中毒、2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科急诊分娩、急性心肌梗死、以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的急性脑卒中、急性颅脑损救治。 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 伤、高危妊娠孕产妇等重【B】符合“C”，并 点病种的急诊服务流程与1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 服务时限有明文规定，能2.有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 落实到位。（★） 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 六、保障患者合法权益 评 审 标 准 评 价 要 点 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23
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