【A】符合“B”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
六、手术治疗管理与持续改进
评 审 标 准 评 价 要 点 4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 【C】 4.6.2.2 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问根据临床诊断、病情评估题与对策等。 的结果与术前讨论，制订3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【B】符合“C”，并 手术治疗计划或方案。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 （★） 【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4.6.8.3 【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 有“非计划再次手术”的2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 监测、原因分析、反馈、3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23
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整改和控制体系。（★） 【B】符合“C”，并 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
评 审 标 准 评 价 要 点 4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 【C】 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4.8.2.1 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 有重症医学科工作制度、5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 岗位职责和技术规范、操【B】符合“C”，并 作规程。重症监护患者入1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 住、出科符合指征，实行2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 “危重程度评分”。（★） 【A】符合“B”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23
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4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 【C】 4.8.4.1 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 有医院感染管理相关规2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 定，对呼吸机相关性肺炎、4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制导管所致血行性感染、留度及措施。 臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
评 审 标 准 评 价 要 点 4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用4.14.5.1 管理中的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 抗菌药物临床应用管理责2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。 任制。（★） （2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“C”，并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23 10
【A】符合“B”，并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。 4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 【C】 1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 4.14.5.7 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 严格医师抗菌药物处方权【B】符合“C”，并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记限和药师抗菌药物调剂资录。 格管理。（★） 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”，并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
十六、病理管理与持续改进
评 审 标 准 评 价 要 点 4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 【C】 1.有规范病理诊断的相关制度与流程。 2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。 4.16.4.1 3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 病理诊断应按照相应的规4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。 5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。 范，有复查制度、科内会6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。 诊制度。（★） 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。 10.常规诊断报告准确率≥95%。 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23 11
【B】符合“C”，并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.常规诊断报告准确率≥97%。 3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。 【A】符合“B”，并 1.常规诊断报告准确率≥99%。 2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
十八、输血管理与持续改进
4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23 12