【C】 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 （1）有计算机管理设施用于血液管理。 （2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 4.18.5.1 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 有血液贮存质量监测规范（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 与信息反馈的制度。（★） 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
评 审 标 准 评 价 要 点 4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 【C】 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 （1）有计算机管理设施用于血液管理。 （2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。 4.18.5.1 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 有血液贮存质量监测规范（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 与信息反馈的制度。（★） （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 【C】 1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★） （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。 （3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23 13
【B】符合“C”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 【C】 1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应4.18.5.5 和受血者输血前的标本进行比较。 有输血不良反应及其处理4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 预案，记录及时、规范。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 （★） （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
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十九、医院感染管理与持续改进
评 审 标 准 评 价 要 点 4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 4.19.3.2 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。 3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 有重点环节、重点人群与4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）高危险因素的监测。对下千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等呼吸道、手术部位、导尿主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 管相关尿路、血管导管相【B】符合“C”，并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 关血流、皮肤软组等主要2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 部位感染有具体预防控制【A】符合“B”，并 措施并实施。（★） 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。 二十三、病历（案）管理与持续改进
评 审 标 准 评 价 要 点 4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 【C】 1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 4.23.5.1 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 采用卫生部发布的疾病分【B】符合“C”，并 类 ICD-10 与手术操作1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 分类 ICD-9-CM-3，对出2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 院病案进行分类编码。 【A】符合“B”，并 （★） 1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
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第五章 护理管理与质量持续改进
三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准 5.3.3 开展优质护理服务试点工作。 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.3.3.1 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 【B】符合“C”，并 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”，并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。 评 价 要 点 优质护理服务落实到位。1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 （★）
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第六章 医院管理
一、依法执业
评 审 标 准 评 价 要 点 6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相6.1.3.1 由具备法定资质的经本院关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 注册的卫生专业技术人员4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 为患者提供诊疗服务。【B】符合“C”，并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 （★） 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”，并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 评 审 标 准 评 价 要 点 6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 【C】 6.2.1.2 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，公立医院应对重大决策、接受职工监督。 重要干部任免、重大项目2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 投资、大额资金使用等事3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 项（三重一大）须经集体【B】符合“C”，并 讨论，集体决策并按管理1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。 权限和规定报批与公示，2.相关重大事项应事前充分论证。 由职工监督。（★） 【A】符合“B”，并 “三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。
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