【C】 2.6.1.1 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 患者及其近亲属、授权委2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知【B】符合“C”，并 情选择的权利。医院有相1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 关制度保证医务人员履行2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 告知义务。（★） 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 七、投诉管理
评 审 标 准 评 价 要 点 2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 【C】 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） 第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评 审 标 准 评 价 要 点 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23
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【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 3.1.2.1 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、在诊疗活动中，严格执行床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 “查对制度”，至少同时3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对【B】符合“C”，并 正确的患者实施正确的操有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对作。（★） 制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评 审 标 准 评 价 要 点 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录： （1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术3.3.3.1 方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 有手术安全核查与手术风（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤险评估制度与流程。（★） 完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23
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四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评 审 标 准 评 价 要 点 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 【C】1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动【B】符合“C”，并 中应严格遵循手卫生相关要求。（★） 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 六、临床“危急值”报告制度 评 审 标 准 3.6.2 建立“危急值”评价制度。 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 严格执行“危急值”报告2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报制度与流程。（★） 告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 评 价 要 点 3.6.2.1 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23
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【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 评 审 标 准 评 价 要 点 3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 3.9.1.1 【B】符合“C”，并 有主动报告医疗安全（不1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 良）事件的制度与工作流3.每百张开放床位年报告≥15件。 程。（★） 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★） 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理
评 审 标 准 评 价 要 点 4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。 【C】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的4.3.5.1 管理制度与审批程序。 对实施手术、麻醉、介入、2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 腔镜诊疗等有创技术操作【B】符合“C”，并 的卫生技术人员的授权制1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 度。（★） 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 /23
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