鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口
1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员
（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口
1.6父母姓名 单位 住址
单位 住址
1.7发病时间 年 月 日
1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日
1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日
1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 （1）是 （2）否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现
2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口 2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口 2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口 2.6最高体温（ ℃） 口口 2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 口 2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 口口口 2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透
2.12实验室检查
1
日 期 标 本 项 目 方 法 结 果
3. 流行病学调查
3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否 口 3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无 口 该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否 口 3.4预防接种史：注射时间 年 月 日 菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 口 3.6病家及院内人口数 口口 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无 口 3.8疫村情况
3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况（附地图）
3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数
发现日期 年 月 日
发现地点
3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数
检出日期 年 月 日
3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数
检出日期 年 月 日
3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数
3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理
3.10密切接触者登记
2
姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式
4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结
调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日
3
霍乱流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁、月） 口口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口 1.6现住址 1.7户口地
1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他 口 3. 临床资料 3.1临床症状
3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者 口 3.1.2腹泻 （1）有 （2）无 口 3.1.3每天最多腹泻次数 口口 3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜 口 3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛 口 3.1.6呕吐 （1）有 （2）无 口 3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他 口 3.1.8发热 （1）有 （2）无 最高体温 ℃ 口 3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无 口 3.1.10失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度 口 3.1.11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻 口 3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院
（4）个体诊所 （5）其他（注明） 口
4
3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学 口 3.2.3采样时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.2.4送检时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
3.2.5送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室
（5）个体开业 口 3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.2.7检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O139 口 3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口 4. 流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内） 4.1.1外出史 （1）有 （2）无 口 4.1.1.1去过何地
在该地有无下列活动
4.1.1.2住宿 （1）有 （2）无 口 4.1.1.3用餐 （1）有 （2）无 口 4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称 口
该地有无同样疾病 （1）有 （2）无 口
4.1.2外人来家 （1）有 （2）无 口 4.1.2.1来自何地 4.1.2.2该地同样疾病 （1）有 （2）无 口
来后有无下列活动
4.1.2.3在家住宿 （1）有 （2）无 口 4.1.2.4在家用餐 （1）有 （2）无 口 4.1.2.5带来食品 （1）有 （2）无 食品名称 口 4.1.3接触过同祥病人 （1）有 （2）无 口 4.1.3.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.1.3.2接触地点
接触方式
4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）无 口 4.1.3.4 同住 （1）有 （2）无 口 4.1.3.5 护理 （1）有 （2）无 口 4.1.3.6 其他 （1）有 （2）无 口 4.2饮食情况（病前5天内） 4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口 4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他 口 4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无 口 4.2.4生冷食品名称 ，购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口 4.2.6熟食品名称 ，购买地点
4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点 4.2.8在外就餐史 （1）有 （2）无 口 4.2.9就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口
就餐地点名称
5