急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表
填报单位： 1.编号
a.病例编号： TlA口口口口口口口口口口口 2. 基本情况
a. 病人姓名：
b. 性别 1.男 2.女 T2B 口 C. 出生日期： 年 月 日 T2D口口/口口/口口 d. 病人详细住址： 9. 麻痹60天后随访
a. 是否进行病例随访 1.是 2.否 Tl0A口 b. 随访单位 1.县级 2.地区级 3.省 Tl0B 口 C. 随访日期： 年 月 日 Tl0C口口/口口/口口 d. 随访名人名称： Tl口E 口
e. 病例死亡 1.是 2.否 T10E 口 f. 病例失访 1.是 2.否 Tl0N1 口 g. 是否残留麻痹，麻痹部位 1.是 2.否 T10G口
h. 左上肢 1.不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4. 能垂直运动
5 能抵抗外力运动 6.正常运动 Tl0G1口
i. 右上肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G2 口 j. 左下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G3 口 k. 右下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G4 口 l. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （3）不知道 Tl0N2 口
部位:
m. 如有大小便失禁，持续时间： 天 Tl0N3 口 n. 巴彬斯基反射 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0H口 o. 踝阵挛 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N4 口 p. 肌肉萎缩 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N5 口
部位:
q. 深部踺反射异常 1.是 2.否 9.不能判断 Tl0N6 口
如果异常
跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢迸 9.不详 Tl0N7 口 膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N8 口 肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N9 口 r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助但跛行 4.未到行走年龄，不能判断
5.正常行走 9.不详 Tl0K 口
s. 检查医师 1.防疫站医师 2.儿科医师 3.神经科医师 4.其他（请注明） Tl0L 口 t. 随访表送达省疾病预防控制中心日期： 年 月 日 Tl0M口口/口口/口口
单位负责人（签宇）: 填表人: 报告日期： 年 月 日
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疑似麻疹病例个案调查表
省 地 县 乡 村
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 一. 病例调查情况
1.报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口 3.病例姓名： ，联系人姓名：
4.性别 1.男 2.女 9.不详 口 5.居住地址：
6.是否为流动人口 1.是 2.否 9.不详 口 如果是，则来自哪个省： 口口口口口口 7.出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄） 口口口口口口口口 8.出疹 出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口 9.发热 发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口 10.咳嗽 1.是 2.否 9.不详 口 11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详 口 12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详 口 13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详 口
14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9，不详 口 如果接种过，则
a.免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 口 b.接种剂次 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详 口
C.最后一剂接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口 15.是否暴发 1.是 2.否 9.不详 口 16.是否采集标本 1.是（填写实验室检测部分） 2.否（到笫三项） 口 二. 实验室捡测
17.采集血标本 1.是 2.否 （到第20项） 口 a.实验室级别 1.省级 2.地市级 口 b.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口 C.收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口 d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 口 e.实验室结果 麻疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 口 风疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 口 f.实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口 g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 口
如果是，为哪级实验室 1.省级 2. 国家级 3.其他实验室 口 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 口 风疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 口 18.采集第二份血清标本 1.是 2.否（到第20项） 口 a.实验室级别 1.省级 2.地市级 口 b.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口 C.收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口
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d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 口 e.实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口 l.实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口 g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 口 如果是，为哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其他实验室 口 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口 19.采集病毒分离标本 1.是 2.否（跳到第三项） 口 a.实验室级别 1.省级 2. 国家级 口
b.标本类型 1.血 2.尿 3.鼻咽拭子 4.其他 口
C.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口 d.收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口 e.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 口 f.病毒分离方法 1.B 95A 2.Vero细胞 3.其他 口 g.细胞融合病变 1. 阳性 2.阴性 口
h.实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口 i.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 口 如果是，为哪级实验室 1. 国家级 2.其他实验室 口 麻疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定 口 基因型鉴定结果 1. Hl 2. A 3.其他 口 三.分类
20.病例分类结果 1.确诊 2.排除 3.待定 9.不详 口 如果是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系 3.临床确诊 口 如果是排除病例，依据 1.风疹 2.其他 9.不详 口 病例调查员： 标本采集员：
实验室结果报告员：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
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流行性出血热流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名
1.2 性别 （1）男 （2）女 口 1.3 年龄 （岁） 口口
1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族 口
1.5 工作单位 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 口 1.7 详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道）＿号 1.8 发病日期 年 月 日
1.9 发病地点 省 市 县 乡（镇） 村（街） 1.10 确诊日期 年 月 日
1.11 确诊单位 2. 主要症状体征
2.1 发热天数 口口
2.2 最高体温（℃） 口口. 口 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 口口口 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 口口口 2.5 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸 口口
2.6 眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 口口口口 2.7 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 口口口 2.8 出血点形?态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他 口口口 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 口口口口 2.10 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 口口 2.11 低血压天数 2.12 最低血压 mgHg
2.13 少尿天数 :
2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 口 2.15 第 病日白细胞计数最高 最高数量 ×109／L 2.16 第 血小板计数最高 最高数量 2.17 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 2.18 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 2.19 确诊病名 疑诊病名
2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院 2.22 出院 年 月 日 2.23 死亡 年 月 日 3 接触史
3.1发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 口 3.2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 口 4. 疫苗接触情况
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接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 ＿ 年 ＿月 ＿日 ，针次＿ 加强免疫 ＿ 年 ＿月 ＿日 5. 小结
诊断 可能的传染源 可能的感染场所
可能的传播途径
调查者单位: 审查者:
调查者:
调查时间: ＿ 年 ＿月 ＿日
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