4.2.10同餐人数 口口口 4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.疫点疫区处理
5.1防疫站接到报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.2防疫站到达现场时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.3疫点 个 口口 5.4范围 户 个 口口口口 5.5解除时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.6终末消毒时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.7病人隔离 （1）是 （2）否 口 5.8隔离地点 （1）住院 （2）在家 口 5.9解除隔离时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.10病人粪检情况 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 时间
结果
6. 小结
调查者单位 调查者 审查者 调查日期
6
霍乱个案基本信息表
1.基本信息 发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4） □ 地区编码： 户籍：常住（01）、暂住（02） □□ 流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98） □□ 门诊号： 病案号： 卡片号：
患者姓名： 性别；男（1）、女（2）出生日期： 年 月 日 发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5） □ 户口地址：（详填）： 省 县（市）
现住址：（详填）： 省 县（市） 区（乡镇） 患者单位： 联系电话： 患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、
炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、 工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21） □□
发病日期： 年 月 日 初诊日期： 年 月 日 确诊日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 2.主要临床表现及诊断：
腹泻 天，每天 次，有呕吐（1）、无呕吐（2） □ 发热：有（1）、无（2） □ 失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3） □ 临床分型：重（1）、中（2）、轻（3） □ 传染源和传播途径的追溯：
病前5天内外出史：有（1）、无（2） □ 病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2） □ 参加聚餐：有（1）、无（2） □
聚餐人数 人，共同聚餐者中：发病 人，带菌者 人
诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3） □ 诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3） □ 病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5） □ 报告单位： 报告科室：
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报告人： 报告日期 年 月 日
填表说明
1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。 2. 填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。
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传染性非典型肺炎病例个案调查表
国标码□□□□□□ 病例编码□□□□
1．一般情况：
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业：
1.5.1医院工作人员: □ ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2非医院工作者： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 1.6现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.6.1联系电话
1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.10发病地点： 省 市 县(区)
1.11初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12初诊单位：
1.13初次诊断：⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □ 1.14入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.15所住医院名称：
1.16住院号: □□□□□□□□ 1.17入院诊断：⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □
2.临床表现：
2.1发热 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.1体温(入院时)
2.2咳嗽 ⑴有 ⑵无 □
2.3上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 □ 2.4胸闷 ⑴有 ⑵无 □ 2.5呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □ 2.6腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 3.临床及实验室检查：
3.1入院时白细胞计数: /mm3 3.1.1淋巴细胞计数： /mm3
3.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是 ⑵否
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□3.3血清学检测结果：
3.3.1第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 3.3.2第二份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 3.3.3第三份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 3.4病原学检测结果：⑴阴性 ⑵阳性 □ 4.流行病学史调查：
4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有 ⑵无 □
如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2) 所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注 4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院 ⑴是 ⑵否 4.2.1是否到过农贸市场 ⑴是 ⑵否 □ 4.2.2是否到过超市或商场 ⑴是 ⑵否 □ 4.2.3有无外地人到家中 ⑴是 ⑵否 □
4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是 ⑵否 □ 若是请填写下表 患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点 注:1.与患者关系: ⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它 2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触 3.接触频率描述： ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔
4.可能的接触地点： ⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院
⑹室内公共场所 ⑺其他
4.4发病后至住院前密切接触者： 4.4.1家庭、亲友主要联系人员： 姓名 年龄 住址 电话号码 □ 10