8. 5皮疹 （1）斑疹 （2）丘疹 （3）疱疹 （4）玫瑰疹 （5）其他:
（6）无 口
8.6皮肤紫癜 （1）有 （2）无 口 8.7皮肤感染 （1）有 （2）无 口 8.8诊断 （1）HIV感染 （2）ARC（艾滋病相关综合征） （3）AIDS 口 8.9是否死亡 （1）是 （2）否 口 8.10死亡日期: 年 月
8.11直接死因: 9.配偶或性伴基本情况
9.1配偶或性伴姓名:
9.2配偶或性伴性别 （1）男 （2）女 口 9.3配偶或性伴年龄： 周岁（或出生日期： 年 月）
9.4配偶或性伴民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他： 口 9.5配偶或性伴职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员
（5）娱乐餐饮服务员 （6）无业 （7）干部 （8）其他 （9）不详 口
9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。
9.6.1口吸药瘾 （1）是 （2）否 口 9.6.2静脉药瘾 （1）是 （2）否 口 9.6.3卖淫或嫖娼 （1）是 （2）否 口 9.6.4多性伴 （1）是 （2）否 口 9.6.5性病病人 （1）是 （2）否 口 9.6.6是否有供血（浆）史 （1）是 （2）否 口 9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是 （2）否 口 9.6.8其他：
9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测 （1）是 （2）否 选“（2）否”者 跳至10.1 口 9.6.10性伴或配偶检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 （4）不详 口 9.6.11配偶或性伴检测时间： 年 月
9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号： 10.子女情况 10 1有无子女 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至10.9 口 10.2最小子女的年龄为： 周岁（出生日期： 年 月）
10.3最小子女性别 （1）男 （2）女 口 10.4子女有无进行HIV抗体检测 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至10.9 口 10.5子女检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 口 10.6子女检测时间： 年 月
10.7子女HIV抗体阳性报告编号： 10.8个案表报告日期： 年 月
10.9若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS （1）有 （2）无 口 10.10母亲检测时间： 年 月
10.11母亲HIV抗体阳性报告编号： 10.12个案表报告日期： 年 月
调查者单位： 调查者：
审核者： 调查时间： 年 月 日
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经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1患者姓名 1.2家长姓名
1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4年龄（岁）
1. 5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户
（7）医护 （8）献血员 （9）其他口
1. 6单位： 1.7集体居住地址： 1.8家庭住址： 1. 9联系电话： 1.10联系人： 2. 发病倩况
2.1发病日期： 口口口口口口口口 2.2就诊日期： 口口口口口口口口 2.3住院日期： 口口口口口口口口 2.4就诊单位： 2.5临床表现
2.5.1纳差 （1）有 （2）无 口 2.5.2厌油 （1）有 （2）无 口 2.5.3恶心 （1）有 （2）无 口 2.5.4呕吐 （1）有 （2）无 口 2.5.5腹痛 （1）有 （2）无 口 2.5.6头痛 （1）有 （2）无 口 2.5.7巩膜黄染 （1）有 （2）无 口 2.5.8尿黄 （1）有 （2）无 口 2.5.9皮肤黄染 （1）有 （2）无 口 2.5.1口发热 （1）有 （2）无 口 2.5.11体温 ℃
2.5.12其他症状 （1）有： （2）无 口 2.6诊断依据
2.6.1症状体征 （1）有 （2）无 口 2.6.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口 2.7病毒感染标志 （1）抗-HAV IgM阳性 （2）抗- HAV IgM阳性 口 2.8 甲肝疫苗注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.8.1注射年月： （mm／dd／yy） 2.8.2注射单位： 3. 流行病学调查（发病前15-75天） 3.1进食冷饮史
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3.1.1冷饮种类及品名： 3.1.2进食频次数量： 3.2零食嗜好
3.2.1种类及品名：
3.2.2购买地点或店名： 3.2.3迸食频次数量： 3.3在外就餐史
3.3.1集体就餐方式：
3.3.2集体就餐日期： 口口口口口口口口 3.3.3集体就餐人数： 口口口 3.3.4发病人数： 口口口 3.3.5摊点地址或饭店名称： 3.3.6就餐频次：
3.3.7摊点进食品种： 3.3.8使用餐具： 3.3.9餐具消毒情况： 3.4生吃瓜菜史
3.4.1瓜菜品名：
3.4.2洗涤方式 （1）水冲 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他 口 3.4.3 消毒 （1）有 （2）无 口 3.5饮用水倩况
3.5.1主要水源：
3.5.2消毒 （1）有 （2）无 口 3.5.3喝生水 （1）有 （2）无 口 3.5.4频次：
3.5.5每次饮量： 3.6外出史
3.6.1地点： 3.6.2日期： 3.7传染源接触史
3.7.1与病人关系： 3.7.2接触日期（起止）： 3.7.3接触程度：
3.7.4接触方式 （1）饮食 （2）同住 （3）同玩 （4）护理 （5）其他方式 口 4. 小结
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
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经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.患者惰况
1.1患者姓名： 1.2户主姓名：
1.3家庭住址：
1.4患者性别 （1）男 （2）女 口 1.5患者年龄（岁）： 口口 1.6与户主关系 （1）户主 （2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5）母子
（6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他 口
1.7患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师
（6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他 口
1.8患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专
（4）大专 （5）大学及以上 口
1.9婚姻状况 （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶 口
结婚时间 年 月
1.10乙肝疫苗接种史 （1）有 （2）无 （3） 不清楚 口 1.11乙肝疫苗接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月1.12初次发病时间 年 月 日 1.13首次就诊时间 年 月 日
1.14本次就诊单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级
（4）乡（镇）级 （5）村级 口
1.15诊断依据
1.15.1症状体征 （1）有 （2）无 口 1.15.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口 1.15.3病毒感染标志 （1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 （3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性
（5）抗-HCV IgM阳性 （6）HDAg阳性 （7）HDV-RNA阳性
（8）抗-HDV IgM 阳性 （9）未检测 口
1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人 2.有关因素调查
2.1接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内）
2.1.1住院 （1）有 （2）无 口 2.1.1.1住院时间 年 月 日 2.1.1.2出院时间 年 月 日
2.1.1.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口 2.1.1.4住院科室 （1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他 口 2.1.2手术 （1）有 （2）无 口 2.1.2.1何种手术:
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2.1.2.2手术时间: 年 月
2.1.2.3手术单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口 2.1.3受血史 （1）有 （2）无 口 2.1.3.1受血次数 次
2.1.3.2累计受血量: ml
2.1.3.3受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日
2.1.3.4医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口 2.1.4献血史 （1）有 （2）无 口 2.1.4.1献血次数: 次
2.1.4.2献血单位:
2.1.4.3献血类型 （1）献全血 （2）献血浆 （3）两者均献 2.1.5静脉输液 （1）有 （2）无 医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.6针灸治疗 （1）有 （2）无 2.1.6.1医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.7肌肉、静脉注射 （1）有 （2）无 2.1.7.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.7.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.7.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 2.1.8预防接种 （1）有 （2）无 2.1.8.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.8.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.8.3接种单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体） 2.1.9拔牙 （1）有 （2）无 2.1.9.1拔牙次数: 次
2.1.9.2拔牙时间: 年 月 日
2.1.9.3拔牙单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体） 2.2家庭接触情况
2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者 （1）有 （2）无 （3）不清楚 与患者关系 （1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 2.2.2共用牙刷 （l）有 （2）无 2.2.3共用刷牙杯 （1）有 （2）无 2.2.4共用剃刀 （1）有 （2）无 2.2.5家庭成员中痔疮患者 （1）有 （2）无 2.2.6月经血污染物品 （1）有 （2）无 2 3其他
2.3.1理发时刮面 （1）有 （2）无 2.3.2文眉 （1）有 （2）无
口 口
口
口 口
口 口 口 口
口 口 口 口
口 口
口
口 口 口 口 口 口 口 口
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