内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则
（2012 年版）
前 言
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，根据卫生部印发的《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发?2011?33号）和《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发[2011]148号），结合内蒙古自治区的实际情况，遵循卫生部规定的“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定本细则。
一、本细则适用范围
《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》适用于内蒙古自治区三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设臵8章76节465 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合
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医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本实施细则各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。
第七章共3节87条量化及技术指标，用于对三级综合医院医院运行、医疗质量与安全及技术的评价。量化指标前带“*”为一到六章出现过的指标。
第八章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院 自行决定即可开展的项目。
章 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院评价及技术指标 合 计
表1 第一章至第七章各章节的条款分布 节 条 款 6 8 10 27 5 11 3 70 2
核心条款（★） 4 5 4 27 2 6 48 第一章 坚持医院公益性 31 33 25 163 30 60 87 429 33 38 26 379 53 107 636 三、评审表述方式
（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ- 优秀 Ｂ- 良好 Ｃ- 合格 Ｄ- 不合格
E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格” 档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan ,D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 标准条款的性质结果 A 优 秀 PDCA B 良 好 PDC C 合 格 PD D 不合格 仅有制度或规章或流程，未执行 仅P或全无 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 四、评审结果
表3 第一章至第六章评审结果 项目 类别 甲等 乙等
第一章至第六章基本标准 C级 ≥90％ ≥80％ B级 ≥60％ ≥50％ A级 ≥20％ ≥10％ 3
其中，48项核心条款 C级 ≥100％ ≥100％ B级 ≥70％ ≥60％ A级 ≥20％ ≥10％ 表4 第七章评审结果 达标要求 等级 甲等 乙等 总 数 内科系统 24 ≥5 24 ≥5 自选临床及医技专科达标数（个） 临床系统 外科系统 19 ≥5 19 ≥5 9 9 5 ≥60% 其 他 医技系统 医院运行基本评价指标 ≥80% 达标要求 临床科室 医技科室 开展达标率 开展达标率 全部开展 ≥80% 全部开展 ≥60% 5 ≥80% ≥60% 备注：同一个科室两个部分开展疾病或技术例数相加≥10例可视为一个全部开展。
内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则
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第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准 评审要点 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1.1.1.1 【C】 获得批准等级至少正式执业五年以上。 医院的功能、任务和定位明1. 医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，（1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1.15。 确，保持适度规模，符合卫生（2）开放床位与病房护士之比1∶0.4。 行政部门规定三级医院设臵标（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 准。 【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有正高职称＞90%。 2.护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。 3.平均住院日≤12天。 4.保持适宜的床位使用率≤93%。 5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 主要承担急危重症和疑难疾病1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队的诊疗。医学影像与介入诊疗与处臵能力。 部门可提供24小时急诊诊疗2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 服务。 3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的＞5%-8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【A】符合“B”，并 重症医学科床位占医院总床位的≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设臵标准并获得执业许可登记。 (1）三级甲等医院：≥700张，三级乙等医院：≥500张。
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