三、急诊绿色通道管理
评审标准 评审要点 2.3.1急诊科设臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。 2.3.1.1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。 【C】 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 床位数：抢救床位占核定床位的百分比（含EICU）三级甲等≥1.5％，EICU不少于6张，三级乙等≥1.2％，EICU不少于3张。 2.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。 3.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。 【B】符合“C”，并 急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。 【A】符合“B”，并 急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。 2.3.1.2 【C】 急诊科应当配备足够数量，受1.急诊医师、急诊护士配臵满足急诊工作需要。 过专门训练，掌握急诊医学的2.急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能基本理论、基础知识和基本操力。 作技能，具备独立工作能力的【B】符合“C”，并 医护人员。 医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。 【A】符合“B”，并 有急诊医护人员培训考核机制。 2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点） 2.3.2.1 【C】 加强急诊检诊、分诊，落实首1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 诊负责制，及时救治急危重症3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 患者。（★重点） 4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 【B】符合“C”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【A】符合“B”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 2.3.2.2 【C】 1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼
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建立急性创伤、急性心肌梗吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 死、急性心力衰竭、急性脑卒2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 中、急性颅脑损伤、急性呼吸【B】符合“C”，并 衰竭等重点病种的急诊服务有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 流程与规范。（★重点） 【A】符合“B”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效。 2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。 2.3.3.1 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。 【C】 1.医院有重大突发事件应急医疗救援预案。 2.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 3.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。 4.大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。 【B】符合“C”，并 有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进应急管理有成效。 四、住院、转诊、转科服务流程管理
评审标准 评审要点 2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.1.1 【C】 完善患者入院、出院、转科服1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 2.有部门间协调机制，并有专人负责。 务管理工作制度和标准，改进3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 服务流程，方便患者。 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 【B】符合“C”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。 2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 22
2.4.2.1 【C】 有为急诊患者提供合理、便捷1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程 2.危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 的入院相关制度与流程，危重【B】符合“C”，并 患者应先抢救并及时办理入职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 院手续。 【A】符合“B”，并 持续改进急诊入院服务有成效。 2.4.2.2 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 【C】 1.办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供2 4小时服务。 2.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进入院服务有成效。 2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.3.1 【C】 加强转诊、转科患者的交接，1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的及时传递患者病历与相关信后果，获取患者或近亲属的知情同意。 息，为患者提供连续医疗服3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 务。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度 2.4.4.1 【C】 加强出院患者健康教育和随1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及【B】符合“C”，并 康复措施的知晓度。 1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 23
五、基本医疗保障服务管理
评审标准 评审要点 2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。 2.5.1.1 【C】 有基本医疗保障管理制度和1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 相应保障措施，严格收费服3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。 务管理，减少患者医药费用4.相关人员熟悉并遵循上述制度。 预付，方便患者就医。 【B】符合“C”，并 1.实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗保障管理有成效。 2.5.2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。 2.5.2.1 本医疗保障支付项目。 【C】 2.公开医疗保险支付项目和标准。 【B】符合“C”，并 1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗收费管理有成效。 2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 2.5.3.1 【C】 公开医疗价格收费标准和基1.公开基本医疗保障服务收费标准。 保障各类参加基本医疗保障1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。 2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。 人员的权益，强化参保患者【B】符合“C”，并 知情同意。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进保障人员权益服务有成效。 六、患者的合法权益
评审标准 评审要点 2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（★重点） 24
2.6.1.1 【C】 患者及其近亲属对病情、诊1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知断、医疗措施和医疗风险等的同时，能提供不同的诊疗方案。 具有知情选择的权利。医院3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 有相关制度保证医务人员履【B】符合“C”，并 行告知义务。（★重点） 1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.2应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。 2.6.2.1 【C】 向患者或其近亲属说明病情1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面及治疗方式、特殊治疗及处同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面臵，并获得其同意，说明内同意。 容应有记录。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 2.6.3.1 【C】 对医护人员进行知情同意和1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 告知方面的培训，主管医师3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重能够使用患者易懂的方式、药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 语言，与患者及其近亲属沟【B】符合“C”，并 通，并履行书面同意手续。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2.6.4.1 【C】 开展实验性临床医疗应严格1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 遵守国家法律、法规及部门3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 25