规章，有审核管理程序，并4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 征得患者书面同意。 【B】符合“C”，并 1.患者和近亲属充分参与诊疗决策。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。 【A】符合“B”，并 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。 2.6.5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2.6.5.1 【C】 保护患者的隐私权，尊重民1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 族习惯和宗教信仰。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 【B】符合“C”，并 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3.有主管职能部门监督检查。 【A】符合“B”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 七、投诉管理
评审标准 评审要点 2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点） 2.7.1.1 【C】 贯彻落实《医院投诉管理办1.有专门部门统一受理、处理投诉。 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 法（试行）》，实行“首诉负3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 责制”，设立或指定专门部【B】符合“C”，并 门统一接受、处理患者和医1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机务人员投诉，及时处理并答制。 复投诉人。（★重点） 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 【C】 妥善处理医疗纠纷。（★重1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 点） 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 2.7.1.2 26
【B】符合“C”，并 1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.建立发言人制度。 2.持续改进有成效。 2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 2.7.2.1 【C】 公布投诉管理部门、地点、1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。 接待时间、联系方式以及投2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 诉电话，建立健全投诉档3.规范投诉处理程序。 案。 【B】符合“C”，并 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 【A】符合“B”，并 定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。 2.7.3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 2.7.3.1 【C】 根据患者和员工的投诉，持1.建立患者及员工投诉渠道。 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 续改进医疗服务。 3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 【B】符合“C”，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 【A】符合“B”，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。 2.7.4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 2.7.4.1 的专门培训，有记录。 【C】 【B】符合“C”，并 开展典型案例教育。 【A】符合“B”，并 有培训效果评价。 对员工进行纠纷防范及处理对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。 八、就诊环境管理
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评审标准 评审要点 2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 2.8.1.1 【C】 为患者提供就诊接待、引1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 2.有医院就诊指南。 导、咨询服务。 3.有医院建筑平面图。 4.有清晰、易懂的医院服务标识。 5.有说明患者权利的图文介绍资料。 6.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标志醒目。 7.有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 8.有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 9.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 10.有适宜的供患者停放车辆的区域。 11.有通畅无障碍的救护车通道。 12.有电梯服务管理人员。 13.有预防意外事件的措施与警示标识。 14.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 【B】符合“C”，并 1.实行“首问负责制”。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 2.8.2.1 【C】 急诊与门诊候诊区、医技1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 部门、住院病区等均有明3.有指定部门监管。 显、易懂的标识。 【B】符合“C”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【A】符合“B”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2.8.3.1 【C】 就诊、住院的环境清洁、1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 舒适、安全。 3.有候诊排队提示系统。 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 28
7.有安全管理、保洁管理措施。 【B】符合“C”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【A】符合“B”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有保护患者的隐私设施和有私密性良好的诊疗环境。 在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 管理措施。 【B】符合“C”，并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 2.8.5.1 【C】 》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的执行《无烟医疗机构标准1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）决定》的计划和具体措施。 （试行）》及《关于20112.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 年起全国医疗卫生系统全3.有禁止吸烟的醒目标识。 面禁烟的决定》。 4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 【B】符合“C”，并 开展多种形式的戒烟咨询服务。 【A】符合“B”，并 达到无烟医院标准。 2.8.6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 2.8.6.1 【C】 落实创建“平安医院”九1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。 点要求，有措施，构建和2.开展相关的培训与教育。 谐医患关系、优化医疗执【B】符合“C”，并 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 业环境有成效。 【A】符合“B”，并 获得省级创建“平安医院”先进单位。 29
第三章 医院安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准 评审要点 3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3.1.1.1 【C】 对就诊患者施行唯一标识对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 （医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号【B】符合“C”，并 码、病历号等）管理。 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身 份证号码等。 【A】符合“B”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 3.1.2.1 【C】 在诊疗活动中，严格执行1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、“查对制度”，至少同时方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 使用姓名、年龄两项等项2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床目核对患者身份，确保对号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 正确的患者实施正确的操3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 作。（★重点） 【B】符合“C”，并 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 30