附件3
编号：
单病种相关非特异性指标评估表
医院名称_____________ 科室名称_____________病种名称_____________ 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 一、效率指标 平均住院日（天） 手术病人术前平均住院日（天） 二、效果指标 病种死亡率（%） 治愈率（%） 好转率（%） 医院感染发生率（%） 手术病人手术部位感染率（%） 再住院率 14日再住院率（%） 31日再住院率（%） 评估指标 结 果 手术病人非计划重返手术室发生率（%） 前三位常见并发症及其发生率（%） （1） （2） （3） 三、工作量指标 住院患者总人数 临床路径执行情况 进入路径的患者总人次数 完成路径的人次数 出现变异的患者数 四、抗菌药物使用指标 使用三线抗菌药物的患者比例（%） 抗生素使用的平均天数（天） 五、卫生经济学指标 单病种次均费用（总费用和总药费） 单病种日均费用（总费用和总药费） 单病种抗菌药物费用比例（%） 单病种耗材费用比例（%） 单病种检查费用比例（%） 注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。
附件4
患者满意度调查表
您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！
序患者住院前的期望 号 在起身去医院前，医 1 院给您提供的入院常识和信息的清晰程度 2 您这次实际住院时间与原计划住院时间相比（等待住院时间） 请在您认为合适的方格内划√ 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触 请在您认为合适的方格内划√ 错后 一样 提前 不确定 未接触 序号 3 4 5 对住院指导的评价 给您解释医院的相关要求（如开饭时间、探视时间、医生查房时间等） 有书面信息告知您住院期间将按照临床路径接受治疗 您办理入院手续到安排好床位的时间长短 请在您认为合适的方格内划√ 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触 太长 请在您认为合适的方格内划√ 合适 很短 不确定 未接触 6 住院期间检查的预约时间（包括报告/结果的等候时间） 各检查科室（化验/放射/病理等）提供的服务 请在您认为合适的方格内划√ 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触 7 序对住院诊疗服务的评价 号 医9 疗工10 作评11 价 8 请在您认为合适的方格内划√ 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触 医生的工作态度 医生给您解释有关治疗的 信息 能与医生和护士针对您的 治疗进行充分讨论和沟通 医生定期查房
12 13 对医生技术水平的总体评价 护士的工作态度 护士的工作质量 护士对您提出需要的反应时间 护士到病房巡视 对护理技术水平的总体评价 询问有关自己治疗和病情的机会 14 护理15 工作评16 价 17 18 19 20 医患沟21 通 22 23 24 25 医疗服26 务质27 量 28 您对治疗决定的知情情况 工作人员给您解释用药的目的 工作人员给您解释药物的副作用 工作人员倾听您诉说治病的愿望 工作人员对您的诉说的反应性 在治疗过程中得到尊重 医院工作人员给您提供的帮助 当您疼痛的时候，您获得的帮助 住院期间，您的隐私得到保护 您的文化和宗教信仰得到尊重 序号 29 请在您认为合适的方格内划√ 对出院时情况的评价 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触 您出院回家前，及时通知您做好出院准备 给您的书面资料，告知您如何30 休养及后续治疗 工作人员告知您如何利用社区31 卫生服务进行康复 工作人员给您解释出院后的药物使用方法 33 工作人员给您安排复查 34 办理出院手续花费的时间 32
35 36 您认为在医院得到了多少帮助？ 您对住院期间医疗护理服务的总体满意程度 请在其中的一个方格中划√ 一点也 不满意 不太满意 比较满意 非常满意 不确定 请在其中的一个方格中划√ 一点 没有 有一点 有一些 有不少 非常大 不确定 37 您认为住院时间长短如何？
太长 请在其中的一个方格中划√ 太短 合适 不确定 您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议）
38．您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？（请在下面书写）
39．您在住院期间遇到的最不满意的事情是什么？（请在下面书写）
40．您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？（请在下面书写）
谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。
一、5、①贵港市人民医院临床路径工作计划与评估实施方案
贵港市人民医院
临床路径工作计划与评估实施方案
为贯彻执行卫生厅《广西临床路径管理试点工作评估实施方案》的精神，制定我院《临床路径工作计划与评估方案》,具体表如下：
一、工作计划与评估工作安排 1、人员培训工作：4月已完成。
2、试点工作方案：5月13制定并组织实施《贵港市人民医院临床路径管理试点工作方案》。
3、启动阶段评估（6月底前完成）：临床路径工作领导小组对本单位进行临床路径管理工作定性评估。开展基线调查。相关科室认真填写《临床路径管理试点调查评估表》、《单病种相关非特异性指标评估表》、《患者满意度调查表》。
4、中期评估（10月前进行，此后每半年开展一次评估）： 作好中期总结工作，具体如下：①定性评估（采用《临床路径管理试点工作试点医院评估表》）；②定量评估，填写《临床路径管理试点调查评估表》、《单病种相关非特异性指标评估表》、《单病种相关特异性指标评估表》、《患者满意度调查表》；③总结经验；④发现的问题及改进措施。并将总材料逐级上报到自治区卫生厅，做好迎接卫生厅的督导检查和评估的准备工作。 5、终末评估（2011年底完成）： 填写《临床路径管理试点工作试点医院评估表》、《临床路径管理试点调查评估表》、《单病种相关非特异性指