辽统监表A-9 归档编号:B3-2
材料/构配件/设备报验表
工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 我方于 2011 年 5 月 30 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 排水渠、斜井洞口挡墙 请予以审核。 附件：1、数量清单 砂浆 2、质量证明文件 砂浆试验报告 编号： 3、自检结果： 合格 项目经理（签字）： 2011 年 5 月 30 日 审批意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意适用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 2011 年 5 月 30 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
单 位 工 程 报 验 审 核 表
工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程工作，自检合格，请予以核验。 附件：1、矿山地质环境治理工程验收记录 6份 2、单位工程质量控制资料核查记录 1份 3、单位安全和功能检验（检测）报告 1份 4、单位工程观感质量检查记录 1份 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经校验，该单位工程质量验收合格，质量控制资料完整，安全和功能检验（检测）报告齐全，观感验收符合要求，同意验收。 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
削 高 补 低 回 填 分 部 工 程 报 验 审 核 表
工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程削高补 低回填分部工程工作，自检合格，请予以核验。 附件：1、矿山地质环境治理分部工程验收记录 1份 2、质量控制资料 1份 3、安全和功能检验（检测）报告 1份 4、观感质量检查记录 1份 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 经校验，该分部分项工程质量验收合格，质量控制资料完整，安全和功能检验（检测）报告齐全，观感验收符合要求，同意验收。 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）
工 程 报 验 审 核 表
工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程A区削高补低回填分项工程工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、A区削高补低回填分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、A区削高补低回填分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）
工 程 报 验 审 核 表
工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程B区削高补低回填分项工程工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、B区削高补低回填分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、B区削高补低回填分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。