辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）
工 程 报 验 审 核 表
工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程排水渠、挡墙碎石垫层分项工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、排水渠、挡墙碎石垫层分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、排水渠、挡墙碎石垫层分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
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工 程 报 验 审 核 表
工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程排水渠、挡墙砂浆抹面分项工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、排水渠、挡墙砂浆抹面分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、排水渠、挡墙砂浆抹面分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）
场 地 平 整 分 部 工 程 报 验 审 核 表
工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程场地平整分部工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、场地平整分部工程隐蔽工程检查验收记录 2 、场地平整分部工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）
工 程 报 验 审 核 表
工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程场地平整分项工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、场地平整分项工程隐蔽工程检查验收记录 2 、场地平整分项工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
辽统监表A-4 归档编号:B3-4（5.6）
客 土 覆 盖 分 部 工 程 报 验 审 核 表
工程名称：辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程 第（ ）号 施工单位 锦州北方四环有限责任公司 监理单位 辽宁有色勘察研究院监理工程部 致 辽宁有色勘察研究院监理工程部 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成辽宁省营口硼矿（原营口五O一矿）矿山地质环境治理工程客土覆盖分部工作，自检合格，请予以核验。 附件： 1 、客土覆盖分部工程隐蔽工程检查验收记录 2 、客土覆盖分部工程检验批质量验收记录 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见：经查，所报资料齐全，有效，符合实际情况。 审核结论： □符合要求 □ 不符合要求 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。