身体和健 康状况 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日 拟变更注 册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构 意见 印 章 负责人： 年 月 日 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机构上级主 管部门 审批意见 原注册卫生 行政部门审 批意见 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 拟执业机构 类别： 意见 拟聘用科目： 执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管部 类别： 门意见 拟聘用科目： 执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 级别： 执业机构及登记号： 卫生行政 部门的审 批意见 级别： 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 机构地址及邮编： 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 xx省医师执业注册健康体检表
姓 名 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼 疾 色 觉 听 力 耳 鼻 喉 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 呼吸 性别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 左 左 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 右 右 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公单） 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 内 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 脾、双肾 科 肝、腹部包块