级别： 拟执业机构意见 类别： 拟聘用科目： 执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构上级主管部级别： 类别： 门审批意见 拟聘用科目： 执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构及登记号： 卫生行政 部门审批 意见 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 执业医师 医师执业证书编码 执业助理医师 机构地址及邮编： 级别： 备 注 xx省医师执业注册健康体检表
姓 名 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼 疾 色 觉 听 力 耳 鼻 喉 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 呼吸 性别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 左 左 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 右 右 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公单） 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 内 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 脾、双肾 科 肝、腹部包块 其他 身 高 外 科 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 胸片 辅助检查结果 心电图 肝功能 乙肝两对半 血常规 尿常规 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 血型 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 千克 医师意见： 签名： 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 体 检 结 果 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机执业机构盖章 构 意负责人签名： 填报日期： 年 月 日 见 xx省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓 名 毕业学校 医学学历 住所地址 联系电话 医师资格证书编码 医师级别 性别 出生年月 毕业年月 邮政编码 移动电话 近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片 所学系、专业 （执业医师、执业助理医师） 医师类别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用单位名称 拟聘用单位地址 任职经历 执业范围