中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供重新申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
姓 名 性 别 近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片 出生年月 民 族 所学系、 专业 学 历 家庭地址及 邮政编码 现从事职业 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机 构名称及 登记号 原执业 机构地址 原执业级别 邮政 编码 原执业类别 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 上一次注册 的时间、审 批机构及执 业证书编码 注销注册的原因、时间 重新申请 执业注册 的理由 拟执业 机构名称 及登记号 拟执业机 构地址 拟执业 类别 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 邮 政 编 码 身体 和健康 状况 其他需说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 考核和培训 机构或组织 的意见（包括 培训时间及考核结果） 印 章 负责人： 年 月 日