疸进行性加重等重型肝炎的表现。肝细胞坏死明显，但同时伴有增生，故肝脏无明显缩小。可并发脑水肿、消化道大出血、严重感染、电解质紊乱等。PTA＜40%，凝血酶原时间显著延长。如出现肝肾综合症，预后极差。
3.慢性重型肝炎
临床表现同亚急性重型肝炎，有发病基础①慢性肝炎和／或肝硬化病史；②慢性HBsAg携带者；③不具备上述；① ②但有慢性肝病体征及生化检测改变等④肝穿刺支持。 按新标准又分为：
（1）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。
（2）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 4.淤胆型肝炎：
主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（2～4个月或更长）肝内梗阻性黄疸，黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。
四、诊断 1.流行病学史：
①秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰。食物和水型暴发流行资料均有利于甲型和戊型肝炎的诊断。 ②有与乙型肝炎患者密切接触史，特别是HBV感染的母亲所生婴儿及有注射、输血、使用血制品等历史，对乙型肝炎的诊断有重要价值。与丙型肝炎患者密切接触史和有注射、输血、使用血制品等历史有助于丙型肝炎的诊断。
2.各型肝炎的临床诊断标准 （1）急性肝炎：
①有与确诊病毒性肝炎患者密切接触史；
②指近期内出现如乏力、食欲减退、恶心等症状；体征有肝大并有压痛和叩痛，轻度脾大；
③化验血清ALT升高。血清胆红素 >17.1μmol／L，诊为急性黄疸型肝炎；否则为急性无黄疸型肝炎。 （2）慢性肝炎：诊断标准同前临床表现所述，病程超过半年未愈者。 （3）急性重型肝炎：
①既往无同型病原的肝炎病史；
②起病14日内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因； ③有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点和淤斑等体征和出血倾向； ④黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol／L（1mg／dl）以上； ⑤凝血酶原活动度低于40%。 （4）亚急性重型肝炎：
以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol／L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。 （5）慢性重型肝炎：具备以下三点中的两点可以诊断：
①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；
②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；
③出现亚急性重型肝炎的临床表现。 3.病原学诊断
（1）甲型肝炎：凡有以下情况任何一项可确诊为HAV近期感染 ①血清抗-HAVIgM阳性；
②病程中抗-HAV滴度（或抗-HAVIgG）有4倍以上增长； ③粪便经免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAVAg； ④血清或粪便中检出HAV RNA。
（2）乙型肝炎：有以下现症HBV感染指标任何一项阳性可诊断为HBV感染： ①血清HBsAg阳性； ②血清HBV DNA阳性； ③血清抗-HBcIgM阳性；
④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。血清HBsAg从阳性转为阴性，并出现抗-HBs者可诊为急性乙型肝炎；临床符合慢性肝炎，并有一种现症感染标志阳性者可诊为慢性乙型肝炎；慢性HBsAg携带者指无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。 （3）丙型肝炎：临床表现为急性和慢性肝炎，血清HCV RNA和抗HCV阳性。 （4）丁型肝炎：急性丁型肝炎的诊断
①急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎者，除HBV感染标志阳性外，血清抗-HDVIgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性。
②HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和（或）HDV Ag阳性，或抗-HDVIgM和抗-HDVIgG阳性。
慢性丁型肝炎的诊断：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清抗-HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性。
（5）戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗HEVIgM阳性，或抗-IgG阳转或由高至低，或斑点杂交法／逆转录-聚合酶链反应法（RT-PCR）检测血清和（或）粪便HEV RNA阳性。 4.肝炎病毒的基因型检测
HBV及HCV基因分型有助于判断治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。目前多认为A型对干扰素治疗的应答率更高，但尚需要深入的研究加以证实。 5.肝穿刺活体组织学检测
对经血清病毒学检测尚不能明确诊断者进行肝组织的肝炎病毒基因分析常有助于明确病原学诊断，而且还可对炎症活动度以及纤维化程度进行评价。
五、治疗 （一）慢性肝炎
1.按病情适当休息、合理饮食。 2.药物治疗
应包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗，可阻断病情发展，减少肝硬化、肝癌的发生，延长生存期，提高生活质量。 （1）抗病毒治疗：
①干扰素（IFN）：用于治疗慢性乙型肝炎及丙型肝炎，如α-干扰素5MU／次，皮下或肌注，每周3次；或长效干扰素（PegIFNα-2a）180μg，皮下注射，每周1次，疗程6个月～1年。丙型肝炎还需加用利巴韦林。合并有失代偿性肝硬化的患者不适用干扰素治疗。
②核苷（酸）类似物：用于治疗慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝炎肝硬化患者，如拉米夫丁100mg／d、阿德福韦10mg／d、替米夫定600mg／d或恩替卡韦0.5mg／d等。核苷类药物疗程至少1年，但长期应用核苷类药物治疗，可使HBV发生变异而产生耐药性，尤其是拉米夫定，故应定期检测HBVDNA和肝功能，及早发现病毒突变及耐药的出现，以制订新的抗病毒治疗方案。 （2）按病情需要应用免疫调节药如胸腺肽、保肝抗炎药。 （二）重型肝炎的治疗
采取支持、对症治疗为基础的综合治疗。
（1）一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。
（2）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：可用肝细胞生长因子促进肝细胞DNA合成，用法：160～200mg／d，加入10%葡萄糖中静脉滴注，疗程一般为1个月。
（3）对症治疗：包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。
（4）人工肝支持治疗：对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展的作用。
六、预防
1.控制传染源：包括对患者和病毒携带者的隔离、治疗和管理，以及观察接触者和管理献血员。病人从起病后可隔离3周，以控制传染源。
2.切断传播途径：①推行健康教育制度；②加强血源管理，提倡使用一次性注射器，对医疗器械实行 \一人一用一消毒制\等。③搞好饮食、饮水及个人卫生，搞好粪便管理、食具消毒等。 3.保护易感人群
（1）主动免疫：①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种苗；②乙型肝炎：应用基因工程重组酵母乙肝疫苗，高危人群可每次l0～20μg，0、1、6个月注射；新生儿在首次接种（必须在出生后24小时内完成）后1个月和6个月再分别接种1次疫苗，健康母亲的新生儿和儿童用10μg／ml；20μg／ml用于阻断乙型肝炎的病毒围生期母婴的传播。 （2）被动免疫：
①在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状免疫，但对戊型肝炎无效。
②对各种原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），使用剂量为新生儿100IU，成人500IU，一次肌肉注射，免疫力可维持3周。 第三节单元 流行性出血热
肾综合征出血热（HFRS）又称流行性出血热（EHF），是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾损害为主要表现的急性传染病。
一、病原学
流行性出血热病毒（EHFV）又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属，其核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。
根据血清学检查，汉坦病毒属至少可分为13型。我国所流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型病毒即Ⅰ型汉坦病毒（野鼠型）、Ⅱ型汉城病毒（家鼠型） 。
二、流行病学
（一）宿主动物与传染源
我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，鼠类是主要传染源。
（二）传播途径 1.呼吸道传播 2.消化道传播 3.接触传播 4.母婴传播 5.虫媒传播
（三）人群易感性 普遍易感， Ⅰ型感染后抗体可维持1~30年，对Ⅱ型有一定交叉免疫力。 Ⅱ型感染后抗体约在2年内消失。
（四）流行特征
地区性、季节性、人群分布
三、发病机制
本病的发病机制至今仍未完全清楚。 （一）病毒直接作用
病毒感染导致感染细胞功能和结构的损害，临床上病人有病毒血症期，且有相应的中毒症状； 基本病变在血管内皮细胞中，感染EHFV后出现细胞膜和细胞器的损害，说明细胞损害是EHFV直接作用的结果。 （二）免疫作用
1.免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）
本病病人早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因。 2.其他免疫应答
FHFV侵入人体后，可引起机体一系列免疫应答：①本病早期特异性IgE抗体升高，提示存在着Ⅰ型变态反应。②EHF病人血小板中存在免疫复合物。临床上血小板的减少和肾小管的损害与II型变态反应有关。③电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，提示存在Ⅳ型变态反应。 3.各种细胞因子和介质的作用
EHFV能诱发机体的巨噬细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和损害。 （三）休克、出血及急性肾功能衰竭的发病机制 1.休克早期（3～7天）
休克为原发性休克，全身小血管受损，血浆外渗血容量不足引起。继发性休克，主要因大出血、继发感染及多尿期，水电解质补充不足血容量下降引起。 2.出血
血管壁损伤、血小板减少及功能障碍及DIC。 3.急性肾衰
肾血流障碍：血浆外渗血容量减少、血液浓缩、肾血流不足，肾小球滤过率急剧下降 肾免疫性损伤：肾小球基底膜和肾小管上皮细胞受损 肾间质水肿、出血，压迫肾小管，使尿量减少
肾小球微血栓形成和缺血性坏死。肾素-血管紧张素的激活等。
四、临床表现
潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。 （一）发热期
1.发热 病人起病多急骤，发热常在39℃以上，以稽留热和弛张热多见。热程多为3～7日，亦有达10日以上者。一般体温越高，热程越长，则病情越重。
2.全身中毒症状：表现为全身酸痛、头痛和腰痛。少数病人出现头痛、腰痛和眼眶痛，一般称为“三痛”。 3.毛细血管损害：主要表现是充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸背部 （二）低血压休克期
一般发生于4～6病日。多数病人发热末期或热退同时出现血压下降，少数热退后发生。表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少，严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症
和急性肾衰。 （三）少尿期
多继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。一般以24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。少尿期一般发生于5～8病日。持续时间1～l0余日，一般为2～5日。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。多数病人此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重，表现为皮肤瘀斑增加、鼻衄、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。少数病人出现颅内出血及其他内脏出血。
（四）多尿期 多尿期一般出现在病程9～10日。持续时间短者l日，长者可达数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：
①移行期：每日尿量由500ml增加至2000ml，此期虽尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，症状加重。
②多尿早期：每日尿量超过2000ml。氮质血症未见改善，症状仍重。
③多尿后期：尿量每日超过4000～8000ml，少数可达15000ml以上。此期尿素氮下降，精神食欲逐渐好转。但若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。 （五）恢复期
一般需1～3个月，体力才能完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。 根据发热高低、中毒症状轻重和出血、肾功能损害的严重程度，本病可分为5型： ①轻型：体温39℃以下，中毒症状轻，无出血、休克和少尿肾损害轻
②中型：体温39~40℃，中毒症状较重，球结膜水肿、有明显少尿期、尿蛋白+++、收缩压低于90mmHg或脉压小于26mmHg
③重型：体温〉40℃，中毒症状及渗出严重，可出现中毒性精神症状，休克、皮肤瘀斑、腔道出血、少尿5天以内或无尿2天以内
④危重型：在重症基础上出现以下之一情况者，难治性休克、重要脏器出血、损伤，少尿〉5天或无尿2天以上，
⑤非典型：体温38℃以下、皮肤粘膜散在出血点、尿蛋白+-，血、尿特异性抗原或抗体阳性
五、诊断
（一） 主要依靠临床特征性症状，早期“三痛” “三红” （二）流行病学史；居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。 （三）实验室检查和辅助检查 1.一般检查
①血常规：病程第三日逐渐升高，可达（15-30）×109/L，少数重症患者可达（50-100）×109/L，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。
②尿常规：病程第2天可出现尿蛋白，第4-6病日尿蛋白常达（+++）-（++++），突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。
③血液生化检查：血尿毒氮及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。 ④凝血功能检查：发热期开始血小板减少，若出现DIC，血小板常减少至50×109/L以下，DIC的高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长，进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物（FDP）升高。 2.血清学检查
特异性抗体检测：在第2病日即能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性。IgG抗体1：40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。 3.病原学检查