受控文件号：
曳引式防爆电梯
施 工 自 检 报 告
报告编号
使用单位
XXXXXXXXXXXXXXX公司
曳引式防爆电梯施工质量证明书 使用单位： 使用单位代码： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 □移装 设备名称： 型 号： 产品编号： 区域防爆等级： 整机防爆标志： 爆燃物质： 安装地点及编号 竣工日期： 年 月 日 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及第1号修改单的规定、电梯设计文件及安装说明的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 共20页 第1 页
说 明
1、本报告格式适用于曳引式防爆电梯的安装、改造、重大维修及移装的自检。 2、检验依据
TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及第1号修改单
GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 电梯技术文件 电梯设计文件 电梯安装说明
3、“自检结论”、“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及第1号修改单的规定。
6、对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按监督检验的内容、要求和方法进行检验，其余项目按定期检验项目及要求进行检验。
7、本报告无相关人员签名，未填写检验日期，未加盖检验、制造、使用单位专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
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电梯基本情况和技术参数
使用单位 安装地点及编号 制 造 单 位 产品出厂编号 施工单位 型号 额定载重量 kg mm 根 数 联系地址 联系人/电话 制 造 日 期 施 工 类 别 许可证编号 层 站 数 额定速度 □安装 □改造 □大修 □移装 层 站 门 m/s 曳 引 比 ： 整机防爆标志 区域防爆等级 曳引绳直径 维护保养单位 维保负责人 燃爆物质 控制方式 根 维保许可证号 维保电话 自 检 结 论 经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件及安装说明的要求，自检合格。 检验员： 自检单位（盖章） 施工负责人： 年 月 日 我单位委托该施工单位施工、对电梯进行了校验和调试、对自检报告内容进行了确认。该电梯符合相关要求，结论为合格。 制造单位（盖章） 年 月 日 施工现场已具备检验条件，可进行整机检验。
使用单位（盖章）
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技术资料审查
项目 资 料 内 容 见 证 记 录 审 查 结 果 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供防许可证号：TS 爆电梯的规格型号和防爆等级等（样机除外） (2)整机防爆型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的防爆电梯规格型号和防爆等证书编号： 级等（样机除外） (3) 产品合格证等质量证明文件，并应注有制造许可证明文件编号、该防爆电梯的整机防爆标志、产品出厂编号、主要技术参数、额定压力(如果有)；以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置、质量证明文件号： 主要部件和液压式防爆电梯液压泵站、液压缸、液压油的型号，以及这些产品的编号(门锁装置除外)和防爆电气部件编号、防爆标志和防爆合格证号等内容，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 防爆防控制柜合格证号： (4) 控制柜、制动器、电动机等防爆电气部件的防爆合格证，液压泵站(如果有)的防爆合格证等； 防爆制动器合格证号： 防爆电动机合格证号： 其他： 1 制 门锁型试证号： 造 资 缓冲器型试证号： 料 安全电路型试证号： (5)门锁装置、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如驱动主机型试证号： 果有）、驱动主机等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；控制柜、限速器、安全钳、轿厢上行超控制柜型试证号： 速保护装置等防暴型式试验合格证，以及限速器和渐限速器型试证号： 进式安全钳的调试证书 安全钳型试证号： 限速器调试证号： 渐进式安全钳调试证号： (6) 电气原理图（包括动力电路和连接电气安全装置的电路）、电气安装敷线图、标有防爆类型的防爆电气部件电缆引入装置的位置示意图 (7) 机房（机器设备间）及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求； (8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 电气原理图号： 电气安装敷线图号： 位置示意图号： 机房或机器设备间布置图号： 井道布置图号： 安装使用维护说明书 共20页 第4 页