医院感染管理质量考核评价标准
重症监护室（ICU） 考评内容 1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定（参见普通病房）。 发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。 配合医院感染管理科开展ICU医院感染目标监测。 2．整体布局流程合理。应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区域。 具备良好的通风、采光条件。保持环境整洁，空气清新。 3．每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。 4．感染病人与非感染病人分开安置。 对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。
分值 考评办法 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 评分方法 每项不合格扣1分。 得分 现场查看。 达不到要求扣3分。 现场查看。 达不到要求扣1分。 1．现场查看病人安置，查隔离措施。 2．询问3-5名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况。 病人安置达不到要求扣3分。 有一人未掌握隔离措施扣1分。 回答不确切扣1分。 发生传染病原体、多重耐药菌感染未采15
有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措施，隔离标识清楚。 有易感人群的保护性隔离措施。 5．应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺，终末消毒。 6．配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等。 工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。 7．对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施。 8．手卫生：每床配备速干手消毒剂，两床间应有洗手设施。并配备干手纸巾和液体肥皂。 其余参考普通病房手卫生要求 取隔离措施发现一次扣1分。 现场查看。查看防护用品是否提供 防护知识的不掌握扣1分 一人次防护用品的使用不正确。 部门达不到要求扣1分。 现场查看。 发现1人做不到扣1分。 9．严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。 10．呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求。
13 ? 实地核查，非手接触式水龙头开关洗手设施不符合要求每项扣1分。 （脚踏式、肘式或感应式等）；数量一人次未按规范洗手（或手消毒）或不合适，安装的位置方便使用； 脱手套接触多位病人扣1分。 ? 现场观察医务人员手卫生的依从一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。 性，时机、方法正确（“六步法”等）。 询问手卫生知识掌握情况。 现场查看 无制度扣3分，人员出入有1人不符合 要求扣1分。 15 现场查看ICU病人。 一例不符合要求扣3分。 16
? 人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气； ? 吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分泌物的吸引。 ? 重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换。 ? 对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。建议用洗必泰冲洗每2～6小时一次。 ? 每天评价是否可以撤机。 ? 呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒。 ? 开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈。 3．留置导尿管者感染预防与控制主要措现场查看病人置管情况及病历医施符合要求。 嘱。 ? 严格执行无菌技术操作 ? 正确固定导尿管，引流通畅，无逆流。并采用连续密闭的尿液引流系统； ? 对留置导尿管者，不常规使用抗菌15 药物膀胱冲洗预防感染； ? 集尿袋低于膀胱水平，不接触地面； ? 保持会阴部清洁干燥。 ? 对留置尿管超过7d的病人，进行中段尿细菌定量检测。 ? 出现无法用药物控制的泌尿道感染
一例不符合要求扣3分。 17
应尽早拔除导尿管。 ? 开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。 4．血管相关性感染预防与控制主要措施符合要求 ? 严格执行无菌技术操作，大手术铺巾； ? 成人使用锁骨下静脉部位，每天评估插管必要性 ? 保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴； ? 每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换； ? 血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换； ? 深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉留置； ? 开展导管相关感染的监测、分析与反馈。
10 现场查看病人置管情况，询问医生一例置管不符合要求扣3分。 及护士，了解其知识掌握情况。 医务人员不能正确回答者每人扣1分； 未开展监测扣2分。 医务人员不能回答者扣0.5分/人； 现场查看病人置管情况，不符合则扣0.5分/例；开展监测加1分 18
医院感染管理质量考核评价标准
器官移植病房 考评内容 1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。 做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告。 2．病房的设置达到器官移植的病人实行保护性隔离的要求。 3．手术前与手术后的病人应分别安置于不同的病房。 4．有肺部感染、MRSA等耐药细菌感染的病人，应安排在独立的病房。 5．主要生命器官移植的病人，手术后早期应安置于达到III级洁净辅助用房标准的ICU，每病床净使用面积不少于15m2，能够满足器官移植专业需要。 6．普通区、隔离区分区合理，移植后病房的空气质量应定期监测，进入病人的房间应经过过渡间。器官移植病房设置高效空气过滤系统。 7．病人出院后应对病床单元和病房进行清洁、消毒。
分值 考评办法 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 评分方法 每项不合格扣1分。 得分 现场查看。 现场查看。 现场查看。 询问医务人员。 实地检查。 达不到要求扣4分。 发现混合安置扣3分。 达不到要求扣3分。 ICU设置达不到要求扣4分。 发现每床净使用面积不符合要求扣2分。 现场查看。 达不到要求扣3分。 现场查看。 一处不符合要求扣1分。 19