品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。 ? 物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板50cm。 ? 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。 ? 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。 ? 无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。 （10）无菌物品发放 ? 应遵循先进先出的原则。 ? 植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。 ? 发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 （11）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理。 8 监测 ? 应专人负责质量监测工作。 ? 应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查。 ? 应定期进行监测材料的质量检查，包括
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抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。 ? 应对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。 ? 进行设备的检测与验证 ? 应进行器械、器具和物品清洗质量及清洗消毒器及其质量的日常监测和定期抽查，并记录监测和检查结果。 ? 应进行消毒质量、灭菌质量的监测，对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。 9．质量控制过程的记录与可追溯要求 ? 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录， ? 应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。 ? 记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。 ? 灭菌包外应有标识， ? 应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度。
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医院感染管理质量考核评价标准
内镜室 考评内容 1．有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，有具体的落实措施。 2．医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。 3．布局合理、分区明确，每个诊疗单位净使用面积不少于20m2。有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好；不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行。灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行；配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。 4．配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应。 分值 考评办法 评分方法 得分 查阅管理制度及相关资料。 无规章制度不得分。 询问医务人员受培训和清洗消毒、一人未经培训扣2分，一人未掌握清洗 个人防护知识掌握情况。 消毒，个人防护知识扣1分。 现场查看布局、分区、清洗消毒设布局不合理，无专用清洗消毒间扣10分， 施的配备、内镜清洗消毒流程、内镜不同部位内镜诊疗不能分室进行扣10的存储、个人防护用品的配备。 分， 不同部位内镜清洗消毒槽未分开扣10分， 灭菌内镜诊疗未在达到手术标准区域进行扣10分， 储镜柜不符合要求或不能满足内镜储存的要求扣5分。 查工作站计算机诊疗记录与功能完内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的 好的内镜及附件数量 要求扣3分。 采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人 数≥3人/小时/根扣3分； 支气管镜≥2人/小时/根扣3分； 统计酶用量，不符扣1分； 灭菌内镜（腹腔镜等）采用灭菌方法，灭菌时间不符合者，扣2分 检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不37
匹配扣1分； 5．配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。 6．工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒。 7．不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求。 询问清洗消毒人员清洗消毒流程、清洗消毒槽不符合要求扣5分，必备设 酶洗液、消毒液的使用方法和使用量。备任缺一件扣2分。 检查酶液的领用量和与使用量是否相符。 检查所使用的机器及消毒、灭菌剂等诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处 是否符合要求（看索证、说明书等）。 扣5分；个人防护不到位每发现一例扣2 分。 检查清洗、消毒、灭菌情况： 消毒液、酶液使用方法不正确或使用量 （1）凡进入人体无菌组织、器官或者不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处经外科切口进入无菌腔室的内镜及附不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5件必须灭菌。 分。 （2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。 （3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。 （4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。 （5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。 （6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。 （7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。 38
8．内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。 9．使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。
（8）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒。 （9）使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。 （10）每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗、干燥后方可使用。 （11）使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。 （12）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。 （13）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。 询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的方法。 查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数量。 查看清洗消毒记录，询问清洗消毒人员清洗消毒过程。 查看监测记录有发现问题的持续改进措施。 内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。 无监测扣5分，无持续改进扣5分。 39