工薪制（与工资挂钩）的优点：①考虑到了每个人的支付能力，使每个人都能支付得起医疗保险费；②有利于控制职工基本医疗保险筹资与工资收入的相对水平；③有利于建立工资水平变化而联动调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。
医疗社会保险缴费率
CR?支付待遇?管理费?必要结余储备金
被保险人工总额3、医疗社会保险的给付原则 （1）以收定支、收支平衡原则 （2）权利与义务对等原则
（3）按时、足额、合理偿付原则：合理偿付费用偿付必须限定在医疗保险范围内所发生的费用 给付条件：被保险人获得医疗服务给付的资格、应履行的手续及应遵守的规章制度。 医疗社会保险待遇标准：法律上规定的被保险人能够享受的医疗给付水平。 医疗社会保险给付将“初步医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。
4、医疗社会保障费用的支付（医疗保险费用偿付或结算）只医疗社会保险提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。 机构 机构 保费 单通 给付 费用 服务 医院 患者 服务 医院 患者 全额 个人部分
5、支付方式分类
（1）第三方支付方式（医疗保险机构医疗机构支付方式）
A、按服务项目支付（EFS）--优点：实际操作方便，适用范围较广；缺点：医院提供过度服务的动机，医疗费用难以控制，行政成本过高。
B、按人头定额付费（per capita）---特点：医疗服务提供的被保险者人数越多，收入就越多；提供的医疗服务增多，收入就会减少；鼓励医疗机构为更多人提供服务，鼓励医疗资源向预防
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服务。缺点：提供者为节省医疗服务费用而减少服务或降低服务质量的现象；HMO之间互相竞收被保险人，需要将保费压低，从而出现风险选择问题。 C、总额预算 D、定额付费
E、按病种付费（DRGs）----优点：主动降低成本，缩短平均住院日，利于费用控制；不足：容易诱使医生令诊断升级。 F、工资制---英国、加拿大
G、“以资源位基础的相对价值标准”（RBRVS）支付制 （2）需要支付方式（被保险人向医疗机构支付费用） A、定额自付----挂号费 B、扣除保险----起付费
C、共付保险----医疗服务需求的弹性价格 D、限额保险----封顶线 6、国际医疗保险制度改革趋势
（1）从后付制转向预付制（德国--总额预算制；荷兰--人头付费制） （2）集服务提供和筹资为一体的“管理式保健”兴起（团购式） -------健康维护组织（HMO）和优惠服务提供者组织（PPO）
HMO发起形式：①医疗服务提供者发起并组织；②由私人医疗保险公司组织发起（蓝盾、蓝十字会）；③由大中企业或企业联合体发起（Kaiser HMO）；由社区团体组织。
PPO的特点：①对成员医疗服务打折，15%左右；②以优惠的价格按项目付费的方式支付医生；③允许成员自由就医，如不是指定机构，需要自付部分。 “管理式保健”兴起的关键在于费用节省机制 （3）储蓄型医疗保险独树一帜
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7、中国医疗保障制度 制度 覆盖面 支付方 备注 20世纪50年代 农村合作医疗 农村居民 个人+集体 1951年 劳动保险 集体所有制工人 国家财政 企业福利费 1952年 公费医疗 政府、事业单位、党派人士和军人 国家财政 1998年 城镇职工医疗 城镇职工 个人+单位 2003年 新农合 农村居民 个人+集体 +政府 2007年 城镇居民医保 城镇居民 统账结合----使个人账户和统筹基金优势互补，既可以发挥社会统筹医疗基金的均衡负担、分散风险和互助互济的作用，又可以发挥个人账户的积累作用，增强个人节约医疗费用的意识和自我保障能力。 2% 6%
社会统筹 个人账户 门诊 住院 8、城镇职工医疗保险制度改革 （1）城镇职工基本医疗保险制度
①贯彻“低水平、广覆盖”方针；②基本医疗保险费由单位和个人负担，形成新的筹资机制；③完善社会统筹和个人账户相结合的制度；④合理确定基本医疗社会统筹范围，加强基金管理；⑤加强医疗医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，确定基本医疗服务的范围和标准；⑥特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度相衔接。 （2）公务员医疗补助与企业补充保险
我国 OTHER 自愿 强制 补充 劳 非劳 农 全民医保 个人 企业 23
9、新型农村合作医疗制度的特征：
（1）实行个人缴费、集体扶助和政府资助相结合的筹资机制； （2）以“补大”为主与“补小”结合； （3）建立新型农村合作医疗制度管理体制；
（4）农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。
10、农村医疗救助的对象时农村的“五保户”和贫困家庭，实行个人申请、村民代表会议评议、民政部门审核批准、医疗机构提供服务的管理体制。 11、医疗卫生制度改革和发展方向
实行社会统筹和个人账户相结合、费用共担、医疗服务竞争（“两定点”）、费用控制（结算方式、费用共担）以及社会化管理等的运行机制。
城镇职工 基本医疗保险 新农合 城镇居民 公务员 医疗保障体系 补充医疗保险 大额医疗互助 商业保险 职工互助 城市医疗救助 医疗社会救助 农村医疗制度 “三医联动”：医疗保障与医疗卫生体制、医药生产和流通体制
医疗社会保险medical social insurance 给付项目benefit package 预付制pre-payment 后付制post-payment 总额预付制global budget 按服务项目付费fee-for-service
个人医疗账户individual medical savings account 社会统筹医疗基金social risk pooling fund
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第十三章 工伤社会保险
1、工伤社会保险（工业伤害保险、因工伤害保险、职业伤害赔偿保险）劳动者在生产经营中或规定的某些特殊情况下所遭受的意外伤害、职业病，以及因在这两种情况造成死亡、劳动力暂时或永久性丧失劳动力时，劳动者及其家属能够从国家、社会得到必要的物质补偿。 三位一体：“工伤预防、工伤补偿、工伤康复” 2、工伤社会保险的原则 （1）补偿不究过失原则 （2）个人不缴费原则
（3）风险共担、互助互济原则 （4）补偿与预防、康复相结合原则 （5）区别因工和非因工原则
（6）一次性补偿与长期补偿相结合原则 （7）确定伤残和职业病等级原则 3、工伤社会保险制度的建立与发展 （一）工商民事索赔
（二）雇主责任制----1988年欧洲认同“无过错责任原则”和“职业危险” （三）工商社会保险制度的建立---预防、康复、待遇给付
（四）工商社会保险制度的逐渐完善和发展（覆盖范围扩大、认定标准放宽、制度设计迅速恢复、提供补偿和康复服务、由补偿为主向预防优先和先康复后补偿三者相结合发展） 2003年，国务院颁布《工伤保险条例》；2011年修订《工伤保险条例》。 4、工伤社会保险范围
（一）职业伤害的认定范围p175---加入上下班途中发生的意外事故视为工伤 （二）工商社会保险覆盖的范围
5、劳动能力鉴定指劳动功能障碍程度和生活自理程度的等级鉴定。 劳动能力鉴定是落实工伤待遇的基础和前提条件。 （一）劳动能力测试
优点：比较客观、可比性强。 缺点：评价指标多，操作复杂。
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