重症医学科自查与分析
评审标准 评价要点 4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设 与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握 心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 4.8.1.1 【C】 重症医学科布局、设备设 1.重症医学科布局合理，病房配臵设备设施符合《重症医学科建设与管理指南 施符合《重症医学科建设 （试行）》的基本设备要求。 与管理指南（试行）》的 2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。 基本要求。 可努力做到B(搬新大楼后) 【B】符合“C”，并 1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一 个单间。 2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【A】符合“B”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊 疗提供及时支持。 4.8.1.2 重症医学床位设臵与人 【C】 1.重症医学床位占医院总床位的2%。 力资源配臵符合《重症医 2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床 学科建设与管理指南（试 位使用率达到75%。 行）》的基本要求。 3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 通过医院管理层解4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 决医护床位比 4.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 则可做到C 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。 3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。 2.科主任具有主任医师资格。 4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。 实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措 施的有效性。 4.8.2.1 有重症医学科工作制 度、岗位职责和技术规 【C】 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 范、操作规程。重症监护 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
患者入住、出科符合指 征，实行“危重程度评 分”。（★） 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 【A】符合“B”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。 可努力做到C 4.8.3对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要 求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以 上医师主持与负责。 4.8.3.1 能力准入及授权管理。 【C】 2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 【B】符合“C”，并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 【A】符合“B”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。 4.8.3.2. 实施重症患者联合查房 年资主治医师及以上人 员主持与负责。 【C】 1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。 医护人员实行资格、技术 1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 可做到C 制度，患者诊疗活动由高 2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 【B】符合“C”，并 1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例 讨论等形式，提供专科诊疗支持。 2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。 【A】符合“B”，并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。 4.8.3.3. 【C】 设备、药品配臵达到《重 1.设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。 症医学科基本设备》的要 2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 求，熟练掌握心肺复苏技 能。 【B】符合“C”，并 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 【A】符合“B”，并 定期评价对紧急事件处理的反应性。 可努力达到A 83
4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.8.4.1 有医院感染管理相关规 定，对呼吸机相关性肺 炎、导管所致血行性感 系感染有预防与监控方 切实执行。（★） 【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 关制度及措施。 染、留臵导尿管所致泌尿 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相 案、质量控制指标，并能 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 可达到C 【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安 全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进 持续改进。 4.8.5.1 资质的人员组成的质量 疗质量和安全管理。 【C】 疗质量和安全管理。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现 持续改进成效。 4.8.5.2 重症医学科有质量与安 【C】 1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。 由科主任、护士长与具备 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 与安全管理小组，负责医 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 可努力达到B 全管理相关预案、制度与 2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 质量与安全指标，医院与 3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的 科室能定期评价，提出持 24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉 续改进的具体措施。 导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率 与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道 脱出例数等。 【B】符合“C”，并 1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 可努力达到B 84
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4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.8.4.1 有医院感染管理相关规 定，对呼吸机相关性肺 炎、导管所致血行性感 系感染有预防与监控方 切实执行。（★） 【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 关制度及措施。 染、留臵导尿管所致泌尿 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相 案、质量控制指标，并能 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 可达到C 【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安 全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进 持续改进。 4.8.5.1 资质的人员组成的质量 疗质量和安全管理。 【C】 疗质量和安全管理。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现 持续改进成效。 4.8.5.2 重症医学科有质量与安 【C】 1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。 由科主任、护士长与具备 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 与安全管理小组，负责医 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 可努力做到A 全管理相关预案、制度与 2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 质量与安全指标，医院与 3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的 科室能定期评价，提出持 24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉 续改进的具体措施。 导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率 与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道 脱出例数等。 【B】符合“C”，并 1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 可努力达到B
【A】 符合“B”，并 以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。