重症医学科自查与分析(护理)(3)

4.6.8.1 资质的人员组成质量与 工作的记录。 【C】 疗质量和安全管理。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 由科主任、护士长与具备 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 安全管理小组，并有开展 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 和医生共同完成部分，4.定期开展手术质量评价。 努力达到C 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重 点内容。 6.进行质量与安全管理培训与教育。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4.14.3.4 及执行给药医嘱应遵守 操作规程，必须经过核 对，确保准确无误。 【C】 2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用 量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由 药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 【B】符合“C”，并 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 【A】符合“B”，并 有给药差错分析、整改和持续改进。 4.14.3.5 用的药品应记入病历。 【C】 2.护士对患者的每次给药均应记录。 护士抄（转）录用药医嘱 1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。 可做到 A 已开具处方，并遵医嘱使 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 医生完成部分，保存药3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 物治疗执行单 【B】符合“C”，并 住院患者病程记录中有用药依据及分析。 【A】符合“B”，并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 4.18.4.2 有输血前的检验和核对 范，并保存。 【C】 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 并建议筛选不规则抗体。 （2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感 染性疾病免疫标志物等指标。 （3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 （4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。 （5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双 人、双核对、签字制度。 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 制度，实施记录及时、规 （1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者， 护理部分可做到A 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。 4.18.4.3 能得到落实。 【C】 （1）有紧急用血的应对预案文件。 （2）有关键设备故障的应急措施。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点 夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。 医院有紧急用血预案，并 1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输 血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.2 对血库领出血液进行检 查核对。（★） 【C】 1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血 型无误。(检验科有登记，科室未登记) 发血报告单，输血安全记录 血袋，并确认受血者是否正确。 可努力做到B （3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹 象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合“C”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。 4.18.5.3 有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程。 【C】 医院有输血前和输血期间的血液管理制度： （1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血 后的监测中的安全。 （2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁 进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。 参照输血管理制度，输（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与 血安全护理记录单， 流程。 可做到 B （5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。 （6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液 中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否 则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。 （7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 （8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的 征兆，记录在病历中。 （9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者 的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。 4.18.5.4 有控制输血感染的方案 与实施情况记录。 【C】 1.有控制输血感染的方案： （1）有落实控制输血感染方案的执行记录。 （2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。 （3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 （4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 （5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。 （6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。 （7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度 与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 可努力做到 B 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。 4.18.5.5 有输血不良反应及其处 理预案，记录及时、规 范。（★） 【C】 1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主 管医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立 即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血 性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标 本应和受血者输血前的标本进行比较。 4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科 主任应积极参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时 重新进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急 措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门 对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。 科室部分努力做到 B 评审标准 评价要点 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门 对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 导下的护理组织管理体 管理。 【C】 工作，实施目标管理。 有在院长（或副院长）领 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理 系，对护理工作实施目标 2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 护理部完成内容 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期 结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 规划、年度计划和年度总 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 护理部完成内容 科室有计划 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工 作。 5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护 士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行二级（护理部-护士 长）护理管理组织体系。 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 【B】符合“C”，并 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 【A】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护 理管理组织体系。 5.1.2.2 按照《护士条例》的规 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 护理部完成内容 定，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 护理部完成内容 科室可完成对条例的学习和考核 【B】符合“C”，并 职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督 检查。 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规 范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。