重症医学科自查与分析(护理)(4)

5.1.3.1 行责任制整体护理工作 及工作规范。 【C】 施。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 【B】符合“C”，并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 建立护士岗位责任制，推 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措 模式，明确临床护理内涵 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 可努力做到 B 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制。 5.1.4.1 实行护理目标管理责任 制、岗位职责明确。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 【B】符合“C”，并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分 析、反馈，有整改具体措施。 【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有 持续改进具体措施。 5.1.4.2 【C】 护理部完成内容 落实护理常规、操作规程 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 等，有相应的监督与协调 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责 机制。 有培训、考核。 3.相关护士掌握上述内容并执行。 【B】符合“C”，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反 馈及整改。 护理部完成内容 科室按照做到 A 2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 5.1.4.3 护理单元有专科护理常 规，具有专业性、适用 性。 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。 3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节） 【B】符合“C”，并 1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 2.相关人员均知晓，执行到位。 【A】符合“B”，并 1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 可努力达到A 5.1.4.4 能提供体现适时修订并 有修订标识的护理制 度，修订部分均遵守相关 法律、法规和规章。 【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。 【B】符合“C”，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护士知晓修订后的相关制度。 【A】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 护理部完成内容 5.1.4.5 定期开展护理管理制度 的培训，有培训记录。 【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 2.护士掌握相关护理管理制度。 【达到“B”级】符合“C”，并 护理部对培训落实情况有检查和督促。 【A】符合“B”，并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 护理部完成内容 科室部分可做到C 评审标准 评价要点 5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5.2.1.1 【C】 有护士管理规定，对各项 1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 护理工作有统一、明确的 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 岗位职责和工作标准，有 考评和监督。 【B】符合“C”，并 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 【A】符合“B”，并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 护理部完成内容 5.2.1.2. 对各级护士资质进行严 格审核。 【C】 1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2职能部门监管并执行。 【A】符合“B”，并 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。 护理部完成内容 5.2.1.3 【C】 有聘用护士资质、岗位技 1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 术能力及要求、薪酬的相 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 关制度规定和具体执行 方案，并有执行记录。（重 点是“合同制”管理的 护士） 3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。 2.聘用护士符合相关聘用的要求。 【A】符合“B”，并 聘用护士对薪酬制度满意程度较高。 5.2.1.4 有全院护士的人员名 册、薪酬、享有福利待 遇、参加社会保险等信 息，落实同工同酬。 【C】 1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、 失业保险）的制度。 2.护士每年离职率≤10%。 【B】符合“C”，并 落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【A】符合“B”，并 1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。 护理部完成内容 护理部完成内容 5.2.1.5 护士能够获得与其从事 的护理工作相适应的卫 2.护士每年离职率≤5%。 【C】 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 生防护与医疗保健服务。 3.护士均知晓。 护理部完成内容 【B】符合“C”，并 对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。 【A】符合“B”，并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状 态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 有护理单元护士人力配 臵的依据和原则,合理调 作需要。 【C】 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的 规模合理配臵护士。 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原 则。 【B】符合“C”，并 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。 2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原 则。 【A】符合“B”，并 1.每位护士平均负责病人数≤6人。 2.能够依据护士能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。 配护士人力，满足临床工 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 护理部完成内容 5.2.2.2 有各级护理管理部门紧 急护理人力资源调配的 规定，有执行的方案。 【C】 1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【B】符合“C”，并 1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。 【A】符合“B”，并 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 2.机动护士占护士总数达到16.6%。 护理部完成内容 5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人 力资源实行弹性调配。 5.2.3.1 【C】 根据收住患者特点、护理 1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配臵护理人力， 等级比例、床位使用率， 可动态达到以下标准： 合理配臵人力资源。 （1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。 （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 （3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。 （4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。 （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 （6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 护理部完成内容 目前达不到 → 【B】符合“C”，并 1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病 房护士总数比不低于1∶0.5。 2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病 房护士总数比不低于1∶0.6。 3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配臵护士人数。 【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。 5.2.3.2 对护理人力资源实行弹 性调配。 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 【B】符合“C”，并 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施 实行弹性人力资源调配。 【A】符合“B”，并 护士由护理部门统一调配，效果良好。 护理部完成内容 5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考 核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得， 调动护士积极性。 5.2.4.1 【C】 建立基于护理工作量、质 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 量、患者满意度、护理难 2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 度及技术要求的绩效考 核办法与评优、晋升、薪 酬挂钩。 【B】符合“C”，并 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（科室制度，绩效考核表） 【A】符合“B”，并 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 护理部完成内容 科室部分可做到 A 5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 5.2.5.1 【C】 2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 有护士在职培训和考评。 1.有护士在职培训与考评制度 护理部完成内容 科室有培训和考核C 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 【B】符合“C”，并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与 评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 【A】符合“B”，并 制度完善、内容详实，效果明显。